「同理心」的爭論

溫煜讚醫生 | 2018-03-22
醫生毋須刻意迴避和病人同感共鳴,只要理智為重心。同理心的「理」是理解和理智。

「同理心」廣被稱許為一美德,促成「老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼」的善行。美國耶魯大學心理學教授保羅.布魯姆(Paul Bloom)卻在2016年出版了他的著作,名為《反對同理心》(Against Empathy),頓時掀起包括心理學、哲學和道德倫理學界的爭論。當然有學者支持他,也有反對他,更有誤解他。他在書中論及同理心不利醫生和病人的關係,應以「慈悲心」(Compassion或譯「慈愛」,如佛教的「菩薩心腸」)取代之。本文將粗略地說說醫患關係中的同理心。

醫科教授和導師都強調抱同理心看病人,認為同理心拉近醫患關係,取得病人信任,以致溝通無礙。我的導師解釋同理心是將心比心、感同身受、設身處地去體會病人的感覺。這「同感體會」的確使病人更容易向我傾訴內心的鬱結,但導師說:不可輕率地對病人說「我明白你的感受」;醫生的感受可和病人的大不同。病人會說:「你不是我,你沒法明白我的感受。」正如《莊子》說的:「子非魚,安知魚之樂?」從未試過「生蛇」的醫生是不會明白那種神經痛的極度難熬。同樣,我喪母的哀痛與別人的不會一樣。感同身受的「感」只會相似而鮮會相同。許多時,醫生其實是想像病人當時的感受,例如:「如果同一遭遇,我會如何?」

過度致心力交瘁

我的導師又說:看病要客觀持平,要摒除主見。這刻我感染了病人的悲傷,下一刻我要立即抽離情緒,抓回冷靜的頭腦。這手「快閃」功夫不知要多少時間才能練就。還記得曾和病人忍淚相視而若有所失,或連續看了幾位受情緒激動的病人後,急忙走出診症室,躲在一處喝口茶或咖啡,硬把心態平伏下來才繼續看病。Bloom引述一名精神科醫生的說話:我與病人肝腸寸斷的共感令我無法恰當地治療病人。一旦沉溺在病人的情緒而未能自拔,醫生的仁心會阻撓他的仁術。

有醫療人員支持Bloom的說法。他們認為病人主要是需要平靜而果斷的醫生。憂鬱的病人不需要也像自己般情緒低落的醫生;躺在急症室內痛苦呻吟的傷者不需要也痛得五官扭曲的醫生。病人絕不想面對鏡中自己的影像,而需要能幫助自己的他人。回顧近年自己多次進出醫院,也遇過多位院內院外的醫生,但從沒希望醫生有同我一樣的感受。我只期望醫生會聆聽我、理解我、引導我,全沒要求「共感」或「心理換位」。即使是對着甚信任或樂於跟隨的醫生,我也沒覺得或需要和他們有任何「共感」。

Bloom反對同理心的另一理由是:過度的同理心導致心力交瘁(Burnout或譯「耗竭」,而古文有「秏斁」一詞)。他固然有論據,卻仍未獲醫學文獻的支持。2017年發表的一篇系統綜述(Systematic Review)綜合10篇入選的報告,共有8篇證實同理心和耗竭的「負關聯」(即高同理心和少耗竭一起,高耗竭和少同理心一起),但不可因此便說同理心能預防耗竭。「關聯」是連結關係,不是因果關係。熱誠充沛的醫生會具高同理心,而心力交瘁的便難有進入別人內心世界的動力了。再者,同理心和耗竭都是複雜的概念;各研究有不同的定義或採用不同的量度方法,所得的結果也不可簡單地綜合分折。

美國The Society of General Internal Medicine定義診療用的同理心為:準確地認識別人的情緒狀態而毋須親歷那狀態。其後學者把臨床同理心定為三步驟:1)明白病人的境況、觀點、感受(及其附帶意義)、2)與病人核對這理解是否正確、3)根據這理解去治療病人。亦即是說,臨床用的同理心毋須感同身受,也切合了Bloom對同理心的立場。

理解理智為重心

同理心具兩部分:「情感同理心」和「認知同理心」(也有建議加入倫理和行為湊成4部分)。前者是站在別人的角度去感受他們的喜怒哀樂(感同身受),後者是理解他人的感受而毋須有同樣的感覺。以上所說臨床同理心的定義是屬於認知同理心。Bloom清楚表明反對情緒同理心,認為情緒同理心不應是道德行為的基礎。他提倡用理性思考取代,所以不反對認知同理心。

同理心的不同定義經常被議論者混淆一起。閱讀這類文章時須認清作者是否貫徹同理心的意思;我發覺有醫學文獻鼓吹感同身受,但說的是認知同理心,把同感強行歸入認知同理心內。當然,兩部分的同理心可以分開或結合來用,但討論的立場需要清晰一致。

在互聯網上看到不少評論Bloom觀點的文章,具醫療背景的作者大致是支持他的。部分人認為情感是認知的先導,不應一刀切地除去情感同理心,而同感的確能加強醫患關係,和促進病人配合醫生的治療方案。問題是需要多少同感和如何把同感融合在認知同理心內。重點仍是認知同理心。從自己多年身為醫者和病者的經驗,我同意Bloom的見解,應以尖銳觸覺去了解病人的感受。醫生亦毋須刻意迴避和病人同感共鳴,只要理智為重心。同理心的「理」是理解和理智。

www.hkcfp.org.hk

撰文:溫煜讚醫生_香港家庭醫學學院

 

Paul Bloom的著作Against Empathy。

熱門話題

健康精選