如何好好看待HPV疫苗

倪明醫生 | 2018-04-12
HPV疫苗最好的接種年齡在11至12歲,14歲前。

人類乳頭瘤病毒(Human Papilloma Virus, HPV)是最常見性傳播疾病的病毒,幾乎所有性活躍的男性和女性都有機會接觸感染到。大多數情況下,HPV會自行消失,不會造成健康問題,也不需要特別抗病毒治療(其實病毒本身也無治療方法)。HPV有很多基因型,現階段能測定的就有200種以上,但不是每種都會致病;高危致癌基因型有十幾種,比如和子宮頸癌有很大關係的HPV16、18等。

HPV持續感染,特別是高危型的基因型,數年或者數十年則有機會引起「生殖器疣」和「子宮頸癌」等。HPV感染發展到子宮頸癌通常需要數年到10年的時間,持續的感染會形成「子宮頸上皮內瘤病變」(CIN)。按照嚴重程度分為CIN1、2、3。大多數CIN1病變是會自行消失,但到了CIN2、3 就屬於中、重度異常增生,有機會變成子宮頸癌。所以「高危子宮頸病變」(High Grade Cervical Lesion)包括CIN2、3和子宮頸癌。

HPV疫苗的出現是個劃時代的東西,可以說是人類歷史上第一支防癌的疫苗。2006年上市,現今市面上有3種HPV疫苗,按照針對的病毒基因分型有二、四、九價。九價疫苗包括HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58,包括了大部分高危致癌基因型。在最早進行國家疫苗計劃的澳洲,已經有研究顯示HPV疫苗的接種能降低HPV的感染率和子宮頸癌的患病率。疫苗接種是非常安全有效的預防HPV感染的方法。

HPV除了導致子宮頸癌之外,還可能引起其他癌症,比如外陰癌、陰莖癌、肛門癌甚至口腔癌。1993年開始全港推廣婦女子宮頸抹片檢查之後,子宮頸癌患病率已呈下降趨勢,但仍然於香港女性癌症患病率居於第八位,還是屬於常見癌症。現階段除了子宮頸癌有篩查計劃之外,其他相關的癌症並沒有很好的預防篩查辦法,故此預防仍然是重點。所以男孩接種疫苗除了能減少整體人群的HPV感染率之外,還能預防男孩有可能患上的癌症。

納入國家免疫計劃

世界衞生組織(WHO)建議所有的國家都把HPV疫苗納入國家計劃裏。首選人群是9至14歲的女孩,在沒有性接觸之前。首選人群的意思就是可按照每個國家衞生條件財政計劃下,盡量提高這個人群的接種率。次選人群就是15歲以上的女孩和男孩,在國家可負擔、可操作,不會搶奪了首選人群或者子宮頸篩查計劃的資源下可做。截至2017年3月,全球有71個國家把HPV疫苗加入在女孩的國家免疫計劃之內,其中有11個國家包括所有適齡的男孩和女孩,這裏並不包括中國和香港地區。香港如此富庶的地區,錢多到不知道怎麼派,難道就不能給小朋友接種疫苗嗎?

美國疾病控制中心(CDC)和美國國家疫苗諮詢委員會(ACIP)建議11至12歲的兒童接種,最早9歲,最遲女性26歲,男性21歲(如高風險可到26歲)。美國癌症協會(ACS)於2016年也支持這計劃,不過ACS有附加一個聲明,就是22至26歲沒有完成疫苗接種的可盡快完成,並且告知減少癌症風險的有效性會降低。因為協會根據現有數據發現21歲之後接種的人群比19歲前接種人群對抗高危子宮頸病變有效性會降低。

最好的接種年齡在11至12歲,14歲前只需接種2針,一年內,第二針隔半年。14歲以後需要3針,一年內,第二針隔2個月,第三針半年後。

美國本土從2016年尾開始本土只使用九價HPV疫苗,而這個疫苗2014年FDA批准上市,註冊人群是9至26歲。在註冊訊息上有明確列明九價HPV疫苗的安全性和有效性:沒有在超過26歲以上的人群評估過。

一直以來很多人對HPV疫苗有很多迷思,更多的是對超過26歲的是否需要接種。特別是「四價」疫苗在中國上市後,內地說明書適用人群是「20到45歲」。這個問題更是讓人困惑。

製造四價疫苗的公司確實在24至45歲這個人群中做過「隨機對照實驗」(RCT),2009年發表在Lancet上,得出的結論是在預防「子宮頸和外陰疾病」有效,所以四價HPV在註冊時是可以支持到45歲的。但這個結論對High Grade Cervical Lesion高危子宮頸病變(CIN2以上)並沒有證據證明有效,代表並沒有證據能預防「子宮頸癌」。在該篇文獻所用的Primary End Point是連續6個月的HPV感染,這個在臨床上或者對子宮頸癌的防治根本沒有關係。而且在實驗組和對照組對HPV16和18的感染並沒有明顯分別。這些細節很重要,就是政策決定者、醫護人員對一篇藥廠贊助的文獻要仔細研究看清楚。當然就安全性來講,疫苗在這個人群也是安全的,就是打了也不會有害。

14歲前接種最佳

現時,香港衞生署沒有提供HPV疫苗接種服務和計劃,上市的3種疫苗均有在香港註冊上市。在香港藥物手冊裏可以查到九價HPV疫苗裏面的SP(Special Precaution)明確標明大或等於27歲的婦女和小過9歲的兒童不適宜。所以若超過26歲,想預防子宮頸癌還是以做子宮頸抹片檢查為主要方法。

總結一下:

1.HPV疫苗,安全有效,應向適齡人群推廣。

2.接種時間最好11至12歲(14歲以下),也是很多國家採取的最好接種時機和具有最高的有效性,只需2針。14歲以上到26歲都可接種,愈早愈好,愈遲預防子宮頸癌的有效性會降低,需要3針。

3.26歲以上接種HPV疫苗,可以有效預防某些未感染的HPV相關子宮頸和外陰疾病,但沒有證據證明能在這組人群預防子宮頸癌。

4.九價HPV疫苗並沒有註冊可以在9歲以下或者26歲以上使用。

5.最重要一點,就是有性經驗的女士應定期做子宮頸抹片的癌症篩查;26歲以上還是做好子宮頸癌篩查計劃方更能有效預防子宮頸癌。

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撰文:倪明醫生 香港家庭醫學學院

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