「知情同意」的法理與實踐

李偉雄醫生 | 2018-08-31
披露不同治療方法或不接受治療的「重要風險」,有助病人作出合適的「知情決定」。

曾接受過外科手術或入侵性治療的成年病人,都了解醫護人員在施行手術前會向病人解釋治療方案並取得病人同意,方可進行手術。確認同意接受手術,可避免醫護人員事後被指控民事人身侵權(Tort of Battery)或刑事襲擊罪(Crime of Assault)。從醫學道德角度來看,確認病人同意接受治療亦體現了尊重病人對自己身體的自治權(Autonomy )。

現代醫學重視病人權益,當中包括知情權及上文提到的自治權。故此,在接受手術前單單取得病人同意及簽署同意書並不足夠,醫生必須進一步確認「知情同意」(Informed Consent)才可施行治療。簡單來說,「知情同意」是指病人於醫護人員為其解釋治療方案細節、披露手術潛在風險、比較不同治療方法與不接受治療時的預期效果等後,作出同意有關治療方案的決定。在醫學指引下,確認「知情同意」被視為一項重要臨床程序。這程序不但可以促進醫護人員與病人之間的溝通,同時亦能進一步增強病人對醫護人員的信心。

披露多少標準

可惜的是,這項程序有利病人的同時亦有機會引發法律糾紛。圍繞「知情同意」的醫療訴訟大多數與未有足夠披露手術或治療的風險(Risk Disclosure)有關。當治療不幸觸發併發症、後遺症或導致身亡時,病人及家屬有可能會就病人所接受的治療提出控訴,指醫生未有適當披露當中風險,引致病人未能作出適當考慮及決定。

過去數十年,英國的法庭在裁決醫生是否披露風險不足而構成醫療疏忽時都會按照醫生專業上一般可接受的標準作為測試(Acceptable Practice Test)。簡單來說,當一般外科醫生都認同不會向病人披露某罕有風險時,法庭會接納不披露該風險並不構成疏忽。因此,有評論認為,法庭在處理「知情同意」引發的醫療訴訟時過於着重醫生之間定下的標準,不但令病人在法庭成功申訴的機會率大大降低,更甚的是未能體現「知情同意」背後的理念──以病人為中心的知情權和自治權精神。

有見及此,英國最高法院(Supreme Court)在2015年審理一宗有關「知情同意」的案件中,頒布了醫生在進行治療前必須向病人披露治療「重要風險」(Material Risks)的法律原則。(參考案例:Montgomery v Lanarkshire Health Board(Scotland), 2015, UKSC 11)

至於何謂「重要風險」,法庭進一步解釋為:

1.一位合理的人在處於該病人的情況下,很有可能會重視該風險(A reasonable person in the patient's position would be likely to attach significance to the risk),或

2.該醫生已知或應該合理地知悉該病人很有可能會重視該風險(The doctor is or should reasonably be aware that the particular patient would be likely to attach significance to it)。

除極少特別情況下,醫生可以病人最佳利益為前提下不作風險披露外,醫生須按照上述原則向病人解釋及披露治療的「重要風險」。另外,判詞亦清楚指明醫生在決定是否披露某風險時,必須以將會接受治療的病人為主要考慮因素。換句話說,法庭對過往以醫生同行標準來決定某治療風險是否有必要披露的原則予以否定。雖然Montgomery是英國的案例,但作為普通法執行地區之一,本地法院很有可能在審理有關與「知情同意」個案時,採納Montgomery 的判決原則。

背後深層意義

除確立上述原則之外,筆者認為Montgomery的判決亦別具意義。首先,判決所提及到的指引,即醫生日後在確認「知情同意」時,必須採用以病人為中心的治療目標(Patient-centred Approach)。這與近年醫學界積極提倡之由醫生與病人共同商討及決定治療方案的協作模式(Shared Decision Making Model)不謀而合,Montgomery正好為前述模式提供了有力的法理基礎。其次,披露不同治療方法或不接受治療的「重要風險」,均有助病人作出合適的「知情決定」(Informed Decision)。這不單可以體現醫生尊重病人權益,長遠來說,亦可望減少醫療事故及訴訟。

事實上,香港醫務委員會亦已在2016年《香港註冊醫生專業守則》修訂本中加入Montgomery判決中的法律原則。這明確顯示了醫學界已接納施行治療前向病人確認「知情同意」是醫生的專業責任。不過,不少同業指出法庭在詮譯「重要風險」一詞時比較含糊,未有清晰界定何謂需要披露的重要風險,致使醫生執行時遇上不少困難。須知每項治療涉及的大大小小風險不少於數十項,遇上較複雜的治療或手術時,風險更動輒超過百項。為了遵循專業守則及避免法律責任,醫生慣常做法是盡量提供所有已知有關治療的風險,然後讓病人確認明白並簽署同意書作實。然而,這種單向式由醫生向病人輸送資料的模式是否足以體現「知情同意」背後的深層意義,實在值得大家深思。

筆者明白,向病人及家屬解釋及披露治療風險絕不容易。此項任務不單要求醫生掌握治療細節,同時亦考驗醫生的臨床溝通技巧。

醫生一方面要盡量利用深入淺出、簡單易明的表達方法令病人及家屬明白治療的風險和效果,另一方面亦要建立一個友善及雙向的溝通環境,鼓勵病人分享對治療的期望與擔憂。然而,筆者相信,在醫護人員與病人及家屬各方共同努力下,「知情同意」背後的深層意義終能逐漸得以體現。

最後,無論如何,醫生應盡量記錄清楚會面內容,以便日後查閱。千萬別以為病人已簽妥接受治療同意書,就等同授予醫生一道「免責金牌」!

撰文: 李偉雄醫生_外科專科醫生、法律博士(香港城市大學)

 

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