救或不救

天峯醫生 | 2018-11-10
採取進取的治療抑或是紓緩治療,是需要平衡各種效果和風險。

最近流行「守護生命線」,又碰巧聽到一個故事。

晚上時間,一名已經有氣管造口的鼻咽癌病人,突然口、鼻流血,經「守護生命線」緊急送到醫院急症室。

流血情況頗為嚴重。急症室同事很快幫病人清理和保護病人氣道。亦做了配血、打止血針、放入鼻喉暫時靠壓力遏止流血、打了鹽水,終於穩止了血壓,亦暫時紓緩了流血的情況。

下一步是找專科醫生和深切治療部,希望能為病人作進一步治療,因為病人隨時會再流血,且可能瞬間便流血不止,而鼻喉亦非可以就此長久放在病人鼻腔內。

問題來了,這個病人的鼻咽癌已到末期,可做的手術都做過了,同時也遺下許多因之前電療所引致的後遺症,包括吞嚥困難、聲帶受損、呼吸要依賴氣管造口、臉頸部的皮膚硬繃繃和灼痛等。還有,病人被電療過的組織由於血液循環系統受到影響,很容易出現感染和含膿,甚至骨枯等情況。而頸部兩條主要通往大腦的血管,一方面會較容易出現栓塞,以致出現缺血性中風的風險增加;另一方面亦會因為血管壁受損而破裂。一旦破裂,病人就會突然大量流鼻血,就像這個病人一樣。若未能及時止血和維持血壓,病人有機會死亡或因腦部缺血而變成植物人。

「如果為病人做手術的話風險實在太高了。流血的位置也未必適合做手術,加上病人的癌症已到末期,生活質素也有一定限制,我們不建議病人轉到我們的病房。」一位專科醫生說出他們的見解。

深切治療部的醫生也說:「病人情況並不太理想,雖說流血情況已經受到控制,但畢竟他的病情並不能逆轉,而且如果要入到深切治療部的話,尤其如果手術已經無法再幫到他,對他來說也可能會增加痛苦。」

此時急症室的醫生呆住了。那麼病人該去哪個病房?而之前所做的一切急救豈不徒然?最糟的是,病人亦已陷入昏迷,已無法同意或不同意去作進一步進取的治療。

所有治療皆存風險

一般來說,即使是電療過的病人出現流鼻血情況,都會先希望可以暫時鼻喉止血,盡量穩住血壓,亦要確保氣道不會被血塊阻塞。然後在可行的情況下安排血管造影,即所謂的血管鏡,通常是醫生把導管由大腿的大動脈一路伸至病人的頸大動脈,注射顯影劑,再用X光來顯影病人血管的情形,確定血管破裂的位置。

在適合的情況下,醫生可以利用相同的導管,在出血的位置放置金屬線,把整條破裂的頸大動脈封塞,便可以確保病人不再流血。不過這要視乎病人大腦的血液循環結構,有些病人會因而半邊大腦缺血,嚴重的會致命,輕微的也可引致半身癱瘓。

醫生也可以放入一種特別的支架,一方面封補破裂的血管壁,另一方面仍可保持血管的暢通,但很多時放置這種支架要打薄血針,以確保支架不會栓塞,變相亦增加了病人流血的風險。

筆者曾遇到一位同樣是鼻咽癌電療過的病人,他的難題是左邊的頸大動脈在幾年前已因破裂而封塞,當時又輪到右邊頸動脈破裂。如果不處理,他總要面對流血不止的情況。如果再封塞他僅存的右邊頸大動脈,幾乎肯定他的大腦會因完全缺血而死亡。於是我們決定為他做頸部「搭橋手術」,即為他建造一條全新的頸大動脈,由頸的底部直接接駁入腦內的血管。

不過,在接駁腦內血管的時候,就像我們要修理水喉時要關掉喉掣一樣,我們需要暫停右頸大動脈的血流。以現今的麻醉技術,在大部分的情況下,只要接駁部分能夠在20至30分鐘內完成,病人多半都不會中風,不過這位病人已經沒有另一邊血管的支援,這樣做又未免風險太高。

所以我們先做左邊,即在已經栓塞的一邊做「搭橋手術」,確保暢通後再做右邊,即破裂一邊的「搭橋手術」。可幸兩次手術都順利完成,病人亦回復到自己的日常生活。

讀者可能會問,那麼之前在急症室的那位病人又能不能做這樣的手術呢?

其實答案很相對。如果讀者有留意的話,上文筆者曾經提及很多不同的「風險」。作為醫生,我們都理應給予病人最好的治療,但最好的治療未必一定是最多和最盡的治療。差不多所有的治療都存在一定風險,也同時可以令病人在治療過程中甚至治療過程後痛苦。電療便是其中一個例子。

守護生命安然結束

電療醫治鼻咽癌很是有效,但亦會帶來上文提及的併發症。然而,現今的電療技術已比10年或20年前的好得多,併發症的風險也隨之大減。無論如何,哪一個治療方案最適合這位病人的確有討論空間,但筆者認為,始終還是要從病人自身的利益為依歸,病人自己的意願最為重要。大部分的病人,尤其是末期病症的病人,所追求的是一份舒服和尊嚴。

筆者這樣說並不是鼓勵病人放棄治療。先必須強調,紓緩治療本身也是一種治療。採取進取的治療抑或是紓緩治療,是需要平衡各種效果和風險。

事實上,很多病人病情到了末期,或持續處於植物人狀況,或不可逆轉的昏迷,或有其他同樣不可逆轉的晚期症狀時,會希望將可能身受的痛苦或尊嚴損害減至最低,同時亦希望避免家人在危急時作出困難決定的重擔。醫管局推行的「預設醫療指示」便是為此而設。

「預設醫療指示」並不單表示在危急時作不作出急救,而是在上述不可逆轉和晚期的情況下,病人不希望接受的維持生命治療,當中包括心肺復甦法、人工輔助呼吸、血液製品、心臟起搏器及血管增壓素(強心針)、為特定疾病而設的專門治療(例如化學治療或透析治療)、在受到可能致命感染時給予抗生素,以及是否接受透過導管餵飼食物和水份。

如果病人在自己精神健全時能夠清晰地表達自己的意願,當病人在不再有能力表達自己想法時,的而且確可以減少家人和醫護人員在危急關頭為病人作出醫療決定的困難,更可減少病人承受不願意及不必要的痛苦。而且在情況許可下,病房通常會安排病人到一些寧靜的環境,盡量讓家人陪伴左右,舒服和有尊嚴地走過人生最後的一段。

守護生命線並不一定是守護生命的無限延續,也包括守護生命的安然結束。

撰文:天峯醫生

 

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