活檢新技術 診斷前列腺癌

俞昌 | 2018-11-30
現時一些國際性泌尿科組織均建議,在前列腺活檢前先考慮進行mpMRI前列腺檢查。(路透圖片)

前列腺癌的發病數字近年不斷增加。根據醫院管理局香港癌症資料統計中心發布的最新數字,在2016年前列腺癌在香港男性的癌症死亡率排名第五,而發病率更高居第三,緊隨在肺癌及大腸癌之後,佔總癌症發病率的11.9%。社會對前列腺癌的關注不斷提高,因而男性對前列腺癌的重視及認知也相應增加。

前列腺位於男性膀胱頸的下方,包繞着膀胱口與尿道的結合部分。前列腺癌的生長速度緩慢,而且早期前列腺癌並無明顯徵狀,一般會透過肛門指診及血液中前列腺特異抗原(PSA)濃度測試方法進行初步診斷。

特異抗原PSA

前列腺細胞會分泌一種蛋白質,當男性的年紀漸長,前列腺發大,其PSA的濃度亦會隨年齡而增長。然而,PSA亦與癌細胞量有着密切的關係。如果PSA值在4ng/ml或以上,便代表可能患有前列腺癌;但是其他前列腺病,如良性前列腺肥大、前列腺炎,也會導致高PSA值。所以要確診前列腺癌,必須接受前列腺活組織檢查才可定斷。而在考慮安排前列腺活檢前,泌尿科醫生還會因應患者的年齡及是否需長期服藥等的疾病情況進行詳細分析。

活檢歷史回顧

進行活檢時,泌尿外科醫生可經過直腸或會陰皮膚穿刺抽取前列腺組織。首個經會陰開放性前列腺組織抽取早於1926年發生,而經直腸的前列腺組織檢驗則始自1937年。多年來困擾着泌尿外科醫生的問題是如何提高前列腺活檢的診斷率。

1968年,Dr. McNeal對前列腺的結構作出了進一步了解(Zonal Anatomy),發現前列腺並非一同質腺體(homogeneous),它擁有周邊區(Peripheral Zone)、移行區(Transition Zone)及中央區(Central Zone),而前列腺癌大多數發生在周邊區。至八十年代初,醫學界開展了超聲波導引,經直腸或經會陰的前列腺活檢。可是大部分前列腺癌,特別是早期的癌症,在超聲波下並不容易確認;增加周邊區的活檢雖然能夠提升前列腺活檢的診斷率,成效仍未如理想。部分患者未能在首次的前列腺活檢中發現腫瘤,很多時會因為持續的異常前列腺特異抗原,需要再次進行前列腺活檢。

隨着醫學界對前列腺結構的了解及技術上的改良,磁力共振技術在前列腺癌檢查上的預測能力顯著提高。眾多研究顯示,多參數磁力共振(Multiparametric MRI, mpMRI)具有其獨特性,配合「前列腺影像報告和數據系統(第二版)」(Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 - PIRADS V2)的分析,是診斷前列腺癌的重要參考工具。PIRADS V2分為五級,第五級表示前列腺癌機會頗高。問題是,如何準確地利用從磁力共振檢查中得到的影像資料?

另一方面,磁力共振室內不能使用含金屬成分的工具,加上患者在接受磁力共振時的姿勢未能配合,醫生未能在磁力共振過程中同時抽取病人的前列腺組織樣本,對有效及快速診斷構成障礙。

磁力共振超聲波融合影像。

經超聲波導引

研究人員其後構想,如果磁力共振的影像能在超聲波影像上出現,便能提高前列腺活檢的檢測率,更可在磁力共振中有懷疑的地方額外再抽取組織(Targeted Biopsy)。近年遂出現磁力共振融合經超聲波導引前列腺活檢技術。

首先,患者先會進行mpMRI前列腺檢查,放射科醫生會根據PIRADS V2對影像進行評估及分析,繼而對有懷疑的地方評分,如評分高於三級或以上,就有進行活檢評估的需要。接着,泌尿外科醫生會先將患者的mpMRI影像輸入一部能融合磁力共振影像及超聲波影像的超聲波儀器裏,在進行超聲波導引前列腺活檢時,超聲波影像會與之前的磁力共振影像結合,那麼在磁力共振中有懷疑的地方就會出現在實時(Real Time)的超聲波影像中,以此進行標靶活檢(Targeted Biopsy),提高前列腺癌的檢測率。

三年前,60歲的王先生有着健康的身體,偶爾有小便尿流弱小的問題,但對他並沒有生活上的不便。有一次傷風感冒,他向家庭醫生諮詢了小便的問題,家庭醫生為他檢查了小便樣本及血液中的PSA濃度。小便樣本排除了發炎的可能性,但PSA高達9ng/ml,而正常水平是低於4ng/ml的。王先生經轉介至泌尿科醫生,無論在經直腸指檢或超聲波的影像中,均沒有前列腺癌的異樣,醫生在超聲波導引下,在前列腺抽取了12個樣本,全部都未顯示有前列腺癌組織。隨後的一年,王先生也有再次檢驗血液中的PSA,發現濃度有慢慢上升的趨勢,泌尿科醫生建議王先生先做mpMRI前列腺評估,mpMRI發現在移行區(Transition Zone)中出現PIRADS 4異樣,這地方是在系統性前列腺活檢中常被忽略的地方。接着王先生接受磁力共振融合經超聲波導引前列腺活檢,及早發現前列腺癌並進行了相關的根治性治療。

現時一些國際性的泌尿科組織,如歐洲泌尿科學會(European Urological Association, EUA),均建議在前列腺活檢前先考慮進行mpMRI前列腺檢查,特別是在首次前列腺活檢中未發現前列腺癌,但在臨床上有前列腺癌可疑的患者,以增加在隨後的前列腺活檢中的檢測率。

撰文:俞昌_香港浸信會醫院泌尿外科顧問醫生

 

俞昌醫生

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