醫生如何選擇處方藥?

羅鷹瑞醫生 | 2019-01-02
如果要比較一種研發中的藥物與安慰劑效應的臨床分別,隨機對照調查應該是最可靠及最嚴格的方法。

香港醫療制度內有西醫,亦有傳統中醫或其他另類治療。西醫治病的主流出發點強調於循證醫學研究(evidence-based medicine)。

香港有很多坊間的保健治療,其實都沒有任何循証根據。譬如,保健食品A聞說可以幫助提升病人免疫力,減少傷風感冒或其他感染,但從來沒有以A作出任何A與安慰劑的比較調查,以提供科學證據來支持處方A於病人身上會有預防疾病價值。如果要做一個比較的科學調查證實A有效與否,隨機對照調查(randomized controlled trials, RCT)就是首選。

隨機對照最可靠

要證實A是否真的可以提升免疫力, 調查目標就要比較兩組病人,一組處方A,另一組處方安慰劑,以比較A與安慰劑在隨訪期間的臨床結果。如果A未能在調查中顯示其功效較安慰劑優勝(即沒有顯著減少感染次數),那麼坊間的流傳則可當作道聽途說或不盡不實的賺錢方法。而在調查還未進行或有結論前,就不應該相信A可以提升病人身體免疫力。既然不肯定A具有療效,那麼買A的金錢或許就白費了。其實減低傷風感冒的方法,最有效的方法不是服食保健品,而是定期做耗氧性的大肌肉運動。

另外,醫生經常接觸一些病人求診的個案,例如肌肉痠痛,很多時可能是因為過勞、姿勢不良或運動創傷所引起。這些肌肉不適的病徵大部分在正常休息情況下,不需要任何藥物治療也可以在短期內自行痊癒或康復。如果醫生處方一些藥物予病人,作用只不過是充當「安慰劑」而已,因為無論處方與否,病人的肌肉痠痛也會在短期內因充分休息而消除。

如果要比較一種研發中的新藥物與安慰劑效應的臨床分別,RCT應該是最可靠及最嚴格的方法。RCT可提供權威性的數據以決定新藥物的療效及其有否影響病情或預後的因果關係(cause-effect relationship)。RCT有以下主要特徵:1.病人群組的分配可以多於兩組或以上,而分配入某個治療群組的病人均是隨機的;2.所有接受治療的群組,應該從人口統計學上(年齡、性別等)及群組內潛在附帶的病患都應該普遍相同(不可以群組A的病人七成有糖尿病,但群組B的只有兩成);3.所有接受治療的群組都應該接受相等的對待(不能群組A的病人得到醫生特別悉心料理,群組B的病人則沒有);4.如果是關於比較藥物相對於安慰劑的有效性,更要遵守雙盲測試原則(double-blind)。關於雙盲測試,其目的是避免測試的對象或進行測試的研究人員的主觀偏向,使測試結果受到影響。隨機對照調查加上遵守雙盲原則,所得出的結果會更嚴謹、更可靠。

調查資料分析的焦點在於評估不同治療對病情的影響,它們的治療目標與終結點(endpoints)是預先定義的(例如服用他汀類藥物是否可以降低中風、心肌梗塞及死亡率)。而心肌梗塞及死亡率都是十分明確的終結點。因此,各種不同治療的功效就在這幾個預定治療目標及終結點下進行統計學的分析及決定哪一種治療最有臨床功效。另一方面,如果坊間傳聞A可以提高身體免疫力和改善精神,這兩個終結點就相對上比較難以定義,因此用這些相對模糊的終結點進行研究,肯定會出現一定困難。

RCT如何幫助醫生決定哪些藥物更適合治療患者呢?醫生在治療疾病D時,處方某種藥物E。而醫生選擇E,必須已經有充分的科學證據證明E對治療D有效。他的決定不應僅僅基於他個人以往處方E的經驗或喜好,最重要是有大量高質素的循証醫學研究來支持他的選擇。例如,為什麼醫生會處方他汀類藥物(他汀)予冠心病患者或高風險人士?答案是因為有大型的、高質素的醫學研究支持他汀在高危患者中的應用。在2003年醫療期刊The Lancet發表的一項名為ASCOT-LLA的研究,有10305名接受高血壓治療的高風險患者被隨機分為兩組:一組接受他汀(atorvastatin)治療,對照組則沒有處方此藥,並接受安慰劑。兩組在心血管併發症發生率方面的差異進行比較:在僅僅3年的隨訪期間,接受atorvastatin治療的群組,致命性和非致命性中風、總體心血管事件發生率和冠狀動脈併發症發生率都顯著降低。研究人員的結論是:使用atorvastatin的治療減低主要心血管事件的發生率。由於參加試驗的患者人數眾多,這項研究就具有特強的統計學意義。如果人數較少,譬如只有名,統計上就不會同樣那麼令人信服。

受道德觀念局限

再進一步了解RCT的重要性,可從新研發的藥物說起。製藥公司為了蒐集新藥的臨床療效及毒理學安全數據,常規方針通常是進行RCT以證實藥物有效及安全。歐美政府醫藥監管機構在審批一種新藥時,絕大部分製藥公司需要提供第三期臨床研究中的大型隨機對照組雙盲數據,證明其藥物應用在病人上的安全性及治療效用。RCT的設計能提供嚴謹及可靠的科學數據,從而作出客觀,無偏倚的藥物療效評估和安全性分析。如果沒有RCT提供的資料,則所有藥物治療都有可能充滿個別醫生的偏見和缺乏客觀性。

RCT有哪些局限性?當然,RCT是最強力的醫學分析,但在某些情況下可能會因道德觀或實際運作上的考慮而受到局限。例如比較兩種不同的治療X跟Y,其中X雖然沒有絕對的醫學調查資料顯示有效,但大多數專家根據以往的經驗(雖然還未有RCT的支援)顯示X應該是有效,那麼為了要用最高層次的科學證據來支持處方X的話,進行此RCT就有一個道德上的局限,因為當中接受X治療的病人的死亡率有可能低過接受Y治療的群組。RCT結果報道後,Y群組的病人有可能會採取法律訴訟。

另外一個情況是:RCT就算合乎道德考慮,但運作上可能不切實際。例如治療X雖然還沒有科學根據確定是持續有效, 但已經廣泛地受醫生推薦,在這情況下可能會很難說服醫生或病人來參與RCT調查。

再者,RCT經常面對的問題就是研究費用通常非常昂貴,且所需經費往往極為龐大。

總括來說,雖然RCT是最高層次的醫學數據調查,但亦有很多局限與考慮。無論如何,RCT提供的醫學資料通常是最可靠及最具權威性的,所以大部分高質素的RCT報告都可以在最負盛名的醫學期刊發表。RCT可幫助醫學界提供有效的藥物治療,最終受惠的是我們的病人。

撰文: 羅鷹瑞醫生_心臟科專科

 

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