視神經炎和相關疾病

李嘉軒醫生、莊金隆副教授 | 2019-01-07

典型的視神經炎是一種視覺神經急性發炎的疾病,可導致嚴重視覺障礙。視神經炎的患者通常較為年輕,而且身體狀況大多良好。它的成因是由針對視神經的自身免疫反應所引起的。根據研究調查顯示,香港的視神經炎發病率為每年每10萬人有1.2宗病例,而平均發病年齡為40歲。超過七成的患者為女性,18歲以下或50歲以上的病人則較為少見。

視神經炎的初期病徵為眼部運動時的疼痛感覺,繼而出現視力惡化的情況。患者視力會變得黑暗和模糊,對比度較差,而顏色會變得蒼白。視神經炎病發後,患者的視力會持續惡化一至兩周,然後逐漸改善。大部分病人的視力、視野範圍及色覺會逐漸恢復正常,但視覺對比度則可能無法完全改善。視神經炎絕大部分只會影響一隻眼睛,只有少於1%的患者雙眼會同時受影響。

眼科醫生只要透過各種臨床檢查,並排除其他可能導致視力變差的原因,便能為病人確診視神經炎。眼科醫生會檢查病人的視力、視野範圍、色覺及瞳孔反應等,並為病人作詳細的眼睛檢查。眼底檢查當中,約三分一的病人會出現輕度視盤水腫。

典型vs非典型

如果病人有急性的視力退化,但沒有感到眼部運動的疼痛感覺,或視力沒有在一至兩星期後得以改善,眼科醫生便會考慮其他常見診斷的可能性,包括視神經腫瘤、前部視神經缺血性病變(Anterior Ischemic Optic Neuropathy)和雷伯氏遺傳性視神經萎縮症(Leber Hereditary Optic Neuropathy)等。

圖左為視神經炎患者所看到的影像,圖右為正常人所看到的影像。

典型視神經炎的特徵是患者年齡多為18至50歲,單邊眼睛受影響,有眼部運動疼痛感覺和徵狀隨時間會逐漸減少。這些特徵愈少,病人患非典型視神經炎或其他疾病的可能性則愈高。

根據研究發現,多於四成的視神經炎其實是多發性硬化症(Multiple Sclerosis)的首發病徵,而多於五成的典型視神經炎患者更會在15年內患上多發性硬化症。要診斷多發性硬化症,腦內科醫生需要在病人的中樞神經系統中證實有炎症性的病變,而炎症要有在空間和時間上的傳播。根據2011年修訂的麥當勞標準(McDonald Criteria),如果視神經炎患者的磁力共振掃描顯示出兩處或更多處多發性硬化症的典型病變,便可以確診病人患上多發性硬化症。因此,當眼科醫生確診病人患上視神經炎後,通常會為病人進行多發性硬化症和其他相關免疫性疾病的篩查,或轉介病人到腦內科作進一步檢查。

檢查有助確診

倘病人患上非典型視神經炎,則要排除其他自身免疫性疾病,而當中最常見的包括視神經脊髓炎(Neuromyelitis Optica)、神經視網膜炎(Neuroretinitis)和慢性複發性免疫性視神經病變(Chronic Recurrent Immune Optic Neuropathy)。視神經脊髓炎佔視神經炎病例的1%至3%。在視神經脊髓炎的典型病例中,病人會患有雙眼視神經炎和延伸至少兩至三個脊髓節段的橫貫性脊髓炎,而大腦則通常沒有炎症。多於八成的病例中,水通道蛋白-4自體抗體(Aquaporin-4 Antibody)會呈陽性反應。

眼科醫生確診視神經炎後,會為病人做相關的檢查,其中包括視力檢查、視野圖檢查、光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography)、視覺誘發電位檢查(Visual Evoked Potential)、驗血、磁力共振和腦脊髓液檢查。醫生會因應情況為病人安排適合和有需要的檢查。當視神經受損後,視力和視野都會受影響。因此記錄病人的視力和視野,並進行比較,可以有效地監察視神經復元進度。

在視神經炎的患者中,視網膜神經纖維層通常會變得薄弱。光學相干斷層掃描能顯示視盤附近的視網膜神經纖維層厚度,因此能間接反映視神經受損傷的程度。雖然掃描能提供客觀的測量值,但因為視網膜神經纖維層的厚度因人而異,並會受其他疾病所影響,因此應謹慎地解讀掃描報告。

視神經炎會影響視神經電流傳遞的速度,因此視覺誘發電位能幫助醫生確診視神經炎。驗血、磁力共振和腦脊髓液檢查均可以偵測與視神經炎相關的免疫性疾病,和排除其他可能導致視神經受損的原因。驗血檢查包括免疫系統指數、梅毒檢驗、維他命B12和葉酸指數等。磁力共振通常針對腦部、眼腔及脊椎位置,而腦脊髓液則用以協助確診免疫性疾病。

最佳治療方法

根據一項大型研究(Optic Neuritis Treatment Trial)發現,目前對視神經炎的最佳治療為連續3天從靜脈注射高劑量皮質類固醇,然後連續11天口服皮質類固醇。研究結果指出,相對於不給予任何治療,這種治療方法會導致更快的視力恢復,但兩者對病人的最終視力、視野、對比度和色覺則沒有明顯分別。

雖然皮質類固醇能加快視力恢復,但亦有其不良反應,所以醫生會權衡皮質類固醇的益處及風險來制訂對病人最合適的治療方法。倘患者出現文中所述的病症,應及早求醫,以獲得適當的確診和治療。

相片:中大提供

撰文:李嘉軒醫生、莊金隆副教授_香港中文大學眼科及視覺科學學系

 

圖上為視盤水腫,圖下為正常視盤。

多發性硬化症患者的腦部磁力共振。標記指出炎症的位置。

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