官督商辦市場化 民生福利焉是福

鄭宏泰 陸觀豪 | 2019-01-29

一年復一年,聖誕新年前後冬季流行性感冒高峰期,碰上私家醫療休假外遊眾多,公立醫療應接不暇,輪候急症以小時計,不但病人辛苦,醫護人員亦甚苦,醫生護士「捱爆」抗議,便是例證,顯示香港的醫院病房等服務實在不勝負荷。

看來豐滿 實則骨感

公立醫療每年獲政府撥款以百億元計,佔經常歲出15%,與社會保障(16%)、教育(22%)並列榜首三大,服務總是供不應求。政府提倡及支援「自願醫療保險」普及化,促進公私醫療分流以解決問題,但輾轉經年,多番諮詢仍推行無期,皆因政府、保險商、社會三方分歧大,尤其長期病患承保問題,也反映民生福利難市場化,官督商辦模式「看起來很豐滿,現實很骨感」,因當中存在先天性矛盾,與強制性公積金面對的問題如出一轍。

企業退休保障乃員工福利,公積金度身訂造,勞資同舟共濟,互諒互讓無分賓主。退休福利挽留人才,誘因是供款開支可扣稅;參與計劃未雨綢繆,誘因是僱主配對本利兼收,而且提取時免繳入息稅。相反,強制性公積金以企業計劃為藍本,轉化擴大為全民保障,商營公積金應運而生,實際變成官督商辦,福利變成買賣,有監管欠制衡,與企業公積金相比,得其神而失其髓。

商營公積金是集成計劃,也是盤生意,難以盡如人意,僱員遷就計劃是必然的。在商言商,主客分明,明碼實價買賣,講求成本效益,收費分毫不少,開支錙銖必較。從供款彙集到投資,層層收回成本,是理所當然。換言之,商人從不做賠本生意,官督商辦不再是福利,以貨就價無可避免;即使投資回報未達標,也是損失分紅,絕無吃虧之理。

同樣道理,私營醫療保險也是盤生意,講求成本效益,盈虧關乎生死存亡。保險業鐵律是拉上補下,多數人平安保障少數人不幸,保費與保障必成正比。醫療保險的本質是承保及醫護分家,互相制衡。承保人決定賠償,醫護決定診療,若有分歧,須尋求共識,投保人卻幾乎處處被動。雙方矛盾是療程及收費,醫護爭取最大賬單,承保人則爭取最低賠償。有別於意外保險索償,不設公證行仲裁,承保人往往擁有否決權,投保人若有不服,覆核投訴不果,無奈才會訴諸法庭審裁。不過對簿公堂勝負難料,甚至得不償失。

公私醫療 運作不同

香港醫療保險未能普及,有兩大原因:

一、公立醫療全民保障,基本原則一視同仁,醫護全權決定診療,絕不會因經濟負擔而耽誤療程;況且與公立大學結緣,全科專科水平先進,公立醫療以稅收支付,毋須徵收專項保費,門診及住院只酌量收費,等同私營保險自負額。

二、私家醫療偏重專科,全科家庭醫療非主流,而且診療、住院等收費不菲,即使有保險賠償,也可能不敷應付開支。若政府以官督商辦推廣醫療保險,以為可以有效公私分流,減輕公立醫療負擔,實乃漠視兩者的基本分野。

回顧公立醫療主導模式,播種於1912年香港大學創校,合併原西醫書院,集教學實習於公立瑪麗醫院,80年間發展,到1990年成立醫院管理局,統籌公立及資助醫療服務,設置分區聯網。公立醫療經費來自稅收,資源看似無限,實質有限,按病症緩急輕重分配,而診療皆衡工量值,以效益為準。既然來者不拒,服務總是供不應求,病人實際付出輪候時間以換取福利。所謂時間即是金錢,時間值較高者,自不願久候,乃轉向私家醫療,付全費溢價換取時間。

私家醫療按市場規律運作,資源隨供求分配,價格隨供求調整。近年公營私營供求失衡,源於私家醫療模式為人詬病:診所公司化集團經營,醫院主(院方)客(醫生)拆賬,錙銖必較,而且專科互相轉介,會診寧濫無缺,服務與收費不一定相稱,怎不與市民負擔脫節?夾心階層只好回歸公立醫療,「私家」病房全費全包無補貼,卻需求殷切就是佐證。

公立醫療供不應求,窮於應付,理論上可外判私家醫療支援,甚至援引批地規條,臨時徵用私家醫院病床應急;現實卻知易行難,始終成本結構有別,收費基礎不同。公立醫療公職人員採用薪津制,即使設有獎勵金,收入也難與私家執業自僱相比。其實,私家醫院即使非牟利,也不只是收回成本,只受限制不得分紅。況且病人經特約醫生轉介,拆賬分成,診金及手術費參差,鮮有設置診療套餐,即使有保險索償,或許仍須自費補足。

順得哥情 卻失嫂意

政府推動及支援「自願醫療保險」,實情政治考慮大於現實,難免順得哥情失嫂意,承保人及投保人兩方不討好。人口老齡大局底定,若具經濟能力者積極響應,積穀防饑,回流私家醫療,大大紓緩公立醫療壓力,乃政府所願見。

問題是,為何中產階層反其道而行?即使經濟能力更高者也選擇公立醫療私家服務?關鍵是,公私醫療各走兩極,公營以基層為本,不斷進步自強而不追逐科技;反觀私營以高端服務為賣點,標榜先進診療甚至病房作招徠。

公立醫療既是全民保障,私家醫療是個人選擇,單憑醫療保險難以扭轉失衡局面。保險營運基於三大原則:

一、保障有清晰目標;

二、有清晰範疇;

三、有清晰保費。

若私家醫療依然故我,不願設定診療範疇,服務欠保證,又不願設定實收診金,開支欠預算,縱使有醫療保險也不敷應付,如何吸引市民捨公取私?

官商矛盾 問題叢生

難怪政府雖建議撥款設立危疾基金補遺,保險業也反應冷淡。中文大學籌辦私家醫院,引進新思維,力求平衡公私營醫療供求,寄望醫與保雙方實事求是,相輔相成,不枉大學苦心孤詣。

員工保障福利乃企業責任,照顧鰥寡孤獨乃社會責任,補遺執漏乃政府責任。官督商辦實際是把社會保障外判,假手於商。前事不忘,後事之師,清末自強運動,以官督商辦模式未竟全功,乃失諸官商先天矛盾。

官僚處事以法為尊,合法始合情合理;營商以法為界,不違法可酌情講理;於是出現監管有餘,放權不足,官僚防範奸商弄虛作假、寧枉毋縱,結果是商人按本子辦事之餘,不忘在夾縫之間取利。

還記得昔年有推行9年強制教育,須向私營中學買位,近年有資助老有所依,須向私營院舍買位等實例,成效不彰,反而問題叢生,教訓深刻。假若官督商辦市場化是恒常政策,對民生福利而言又焉是福?社會值得深思。

鄭宏泰為香港中文大學全球中國研究計劃共同召集人、社會及政治研究中心聯席主任;陸觀豪為退休銀行家、中大亞太研究所名譽研究員、工商管理學院客座教授

 

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