通波仔手術簡介 複雜性多過你想像

羅鷹瑞醫生 | 2019-02-27
本港冠心病的患病率不斷上升,做心臟手術的人數亦持續增加。

在香港,冠心病的患病率不斷上升,施行心臟手術也相應持續增加,而經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最常見的心臟手術之一。這項技術始於二十世紀七十年代後期,並於九十年代開始普及化。當時在香港俗稱通波仔。但通波仔只是PCI的雛形,在二三十年後的今天, 通波仔這個術語基本上已經不合時宜了,因為心臟醫生做PCI手術的同時,不僅進行球囊血管成形術,在絕大部分情形下會植入冠狀動脈支架。本文將嘗試向讀者解釋所用的冠狀動脈支架種類,支架植入後有什麼原因失敗,以及其他在手術期間可幫助優化通波仔手術的各種不同診斷模式,與治療性干預等等。

心臟病患者在進行冠狀動脈介入術時,在大部分情形下會植入金屬支架以支撐動脈,其功能是防止血管在植入支架後再出現狹窄(見圖一、圖二)。

圖一顯示右冠狀動脈血管嚴重狹窄。圖二是支架植入後血管暢通。

支架植入後臨床失敗的原因

臨床失敗的兩個主要原因是:1.支架血栓形成和2.支架再狹窄。近年來,兩者的風險都大大降低。前者是由於使用雙重抗血小板治療(dual antiplatelet therapy),使支架血栓形成的危險顯著減少。後者則因為塗藥性支架的發展大幅降低支架再窄的風險。

研究數據顯示,接受裸金屬支架(bare metal stent,沒有塗藥的)植入的血管有30%至50%可能在一年內會再度出現狹窄,需要再次接受治療。支架植入後,被擴張的血管壁會有輕微撕裂,受創傷的血管會自行修復,其中平滑肌細胞(smooth muscle cell)的生長便是修復過程之一。不過部分病人的血管(植入支架部分)平滑肌細胞不受控制地過分增生,因而堵塞支架腔,這是造成支架植入後血管再狹窄的主要成因。

塗藥性支架減低術後血管再狹窄率

這些塗蓋在支架支柱(stent strut)表面上的聚合物(polymer)含有某些減低血管再狹窄的藥物,當植入血管後,藥物便會慢慢地由支架聚合物釋放出來。此類藥物功能可阻止平滑肌細胞增生,預防血管放置支架的位置再度狹窄。

臨床試驗證實,接受塗藥性支架病人的冠狀動脈再狹窄率較植入傳統裸金屬支架再狹窄率為低(由40%跌至少於6%)。

可吸收生物血管支架不應再使用

可吸收生物血管支架(bioresorbable vascular scaffold, BVS)有別於傳統金屬支架,因為這類支架植入血管後在2至3年內被身體完全吸收。雖然最終被人體吸收是優點,但《新英倫醫學》雜誌在2015年底刊登了一份關於可吸收支架的研究報告,塗藥性金屬支架臨床效果普遍比較可吸收支架優勝,尤其是,可吸收支架植入後的亞急性支架栓塞危險(subacute stent thrombosis)較塗藥性金屬支架高數倍。

更有調查顯示,植入可吸收支架超過至2年後,仍然存在多於可以接受的支架位置栓塞危險,因此2017年9月,BVS製造商宣布停止BVS的全球營銷及生產,BVS的研發就此畫上句號。

經皮腔內旋磨術(percutaneous transluminal rotational atherectomy)是利用一條特別導管(其導管尖用鑽石粒覆蓋),幫助處理不單狹窄,並且嚴重鈣化的冠狀動脈。鑽石粒覆蓋的導管尖可以採用高速旋轉來磨掉那些導致血管狹窄的鈣化斑塊(旋轉速度為每分鐘16萬至18萬轉)。接受旋磨術後,斑塊會變成微粒,但通常不會引起下游血管的阻塞。臨床經驗顯示,絕大部分冠心病患者都不需要接受旋磨術。

血管腔內超聲波(intravascular ultrasound, IVUS)可以幫助心臟醫生在進行心導管測試時,提供一些冠脈顯影劑造影不能顯示的血管病變。換句話說,支架植入後,即使冠脈造影顯示支架擴張效果滿意,但有些個案中,血管超聲波顯示支架仍然需進一步擴張才更加理想,從而優化手術的臨床效果。

光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography, OCT)是一種類似IVUS的診斷工具,但在施行PCI程序時,比較IVUS能提供更多關於支架擴張不足,或支架貼壁不良(stent malapposition)的臨床資訊,但不是每個病人都需要。進行OCT的缺點則包括在PCI過程中需要較長時間,及需要注射較多的顯影劑。

血流儲備分數(fractional flow reserve, FFR)是一條高科技的壓力導線(pressure guide wire),其功能是幫助醫生從血流動力學(hemodynamics)角度評估一條血管狹窄的嚴重性,並決定該條狹窄的血管是否應該接受介入治療,主要是因為不是所有狹窄都會引起病徵,或需要介入治療。

FFR測量在進行導管式冠狀動脈血管造影時進行。醫生會以導管引入幼細、末端配置壓力感應組件的壓力鋼絲(pressure wire)推至病變的位置,測量血管狹窄位置的下游與上游的血壓差距。下游與上游血壓差距超過20%的話,狹窄點便屬於嚴重,需要植入支架。反之,如果差距少於20%,便不需要接受介入治療。每次測量的時間為4至5分鐘,FFR測量與導管式冠狀動脈血管造影同時進行。

撰文:羅鷹瑞醫生_心臟科專科醫生

 

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