冠狀動脈電腦掃描血管造影

黃浩文醫生 羅鷹瑞醫生 | 2019-04-10
各種掃描技術的迅速發展,有助醫生更快速準確診斷病症。(彭博圖片)

當患者出現典型的心絞痛時,心臟病專家經常會作進一步的檢查以確診冠心病,而運動心電圖測試一直以來都是醫生常用的一種初步測試。雖然運動測試有助於已被確診或疑似冠心病患者的診斷評估,並提供重要的預後訊息,然而,運動心電圖測試的準確性不高,並會產生許多假陽性(false positive)和假陰性(false negative)的測試結果。換句話說,運動時心電圖呈現缺氧並不代表一定有冠心病,反之,正常的結果也不代表沒有冠狀動脈嚴重狹窄。而冠狀動脈電腦掃描血管造影(coronary computed tomography angiography , CCTA)的發展, 就是可以讓醫生採用無創傷性的測試模式來準確診斷冠心病的存在。

在2004年底開始,出現了比16切面更快、更先進的64切面多斷層電腦掃描儀器。電腦掃描技術一直在迅速發展。在2006、2007和2012年,更分別出現256雙源的高端電腦掃描(dual-source CT scan)、320切面和640切面的多斷層電腦掃描(MDCT)。16個切面所得的影像質素較64、256、320或640切面的掃描器為低。因此,使用最新一代的電腦掃描器,監測冠心病的敏感度極高,顯示嚴重血管狹窄(直徑超過50%的狹窄度)的整體敏感度有90%以上。亦即是說,100個有重要血管狹窄的冠心病患者當中,CCTA可以辨認出90個以上。

影響準確性因素

但其準確性卻可能會受血管的鈣化程度影響,尤其是當狹窄部位有嚴重鈣化,整體評估血管狹窄程度的準確性會大大降低。

如果CCTA顯示沒有嚴重的疾病,則其預測陰性結果的準確度(negative predictive accuracy)超過95%。換言之,CCTA用以證實沒有嚴重疾病是很有用的。

CCTA技術方面的限制,大部分是因為呼吸和心臟收縮而導致血管移動引起影像重建的干擾,因此患者需要屏息呼吸進行測試,如患者不能屏氣一段時間(例如不能超過10秒),而同時有嚴重的心臟血管鈣化,便會減低電腦取得的影像質素,因而減低CCTA的準確性。

其他會影響CCTA診斷準確性的因素包括:1.心跳太快;2.心律異常(心室或心房的額外收縮);3.嚴重的心血管鈣化;4.冠狀動脈曾植入支架:就算是沒有顯著狹窄,金屬支架在檢查中都有可能會錯誤顯示成嚴重的狹窄;5.細小的血管直徑,如部分直徑小於1.5 mm,便通常不能有效地用電腦掃描來評估。

美國冠心病指南

2012年美國心臟病學院/美國心臟協會(ACC/AHA)的冠心病指南有以下的建議:

1.CCTA不應用於篩查沒有冠心病跡象或症狀的患者。

2.胸痛患者,如果運動心電圖測試具有模棱兩可的結果,CCTA可幫助醫生評估是否需要進一步證實或排除冠心病。

3.如果醫生認為胸痛病人患冠心病的可能性非常低,又或者患者的症狀顯示患冠心病的可能性極高的話,兩者都不建議使用CCTA。因為對輻射暴露的擔憂限制了CCTA在冠心病可能性極低的患者中之使用。而可能性極高的患者則可能需要直接接受侵入性冠狀動脈造影及介入性治療。

4.有嚴重冠狀動脈鈣化的患者,CCTA提供的影像準確性會降低。2012年後,以上指南暫時仍然未有更新。

CCTA需要注射碘化顯影劑(iodine contrast)。在大多數情況下,靜脈注射60至120 mL。因此,對於有碘化顯影劑過敏史(iodine contrast allergy)的患者不可以進行CCTA測試,除非先處方抗敏藥;而腎病高風險患者(如糖尿病患者,伴有腎功能異常的病人)進行CCTA可能會令腎功能嚴重惡化,最嚴重者可能測試後需要腎透析。高危患者是否適合接受CCTA應該與主診醫生詳細討論。

測試相關併發症

CCTA是一種X光檢查的方式,涉及輻射,因此我們亦需要了解此測試所涉及的輻射風險。測量輻射劑量的單位是mSv。一般而言,因自然環境輻射而接受的年劑量範圍為2至4mSv。

根據香港政府的統計數字,一般來說,香港市民每年接受的劑量約為2.5mSv。那麼CCTA的輻射量為多少?這問題沒有絕對的答案,因為來自CCTA的有效輻射劑量可以顯著不同,並取決於患者體形,需要成像的身體部位,掃描儀設置和成像方案(imaging protocol),可以從1至多過10mSv不等。在2019年,如果是用最新一代的CT儀器的話,輻射量則應該平均不超過5mSv。

撰文: 黃浩文醫生_放射科專科、羅鷹瑞醫生_心臟科專科

 

冠狀動脈廣泛嚴重鈣化(白點位置)。(作者供圖)

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