醫院同事真的很辛苦（上）

一位朋友傳來短訊，是一份剪報，報道一名醫院同事，雖然面對排山倒海的公院工作量，仍然參與義診活動，每一兩個月探望住在偏遠地區的長者。

令筆者注目的原因是，這位同事其實是在內地醫學院畢業，再通過及格率偏低的香港醫生執業試而回流香港行醫。他一直在公院工作，更剛獲取外科專科醫生資格。

即使很多香港市民都擔心內地醫生良莠不齊，但至少這位同事展示了，即使是內地的醫科畢業生也同樣可以「不怕洪爐」地通過執業試。

不過，他和近期廣受討論的有限度註冊的海外畢業專科醫生情況不同，因為後者是先在海外取得專科資格，再回到香港邊做有限度註冊醫生邊考試；上述這位同事則先來港取得執業資格，再如同其他在港畢業的醫生一樣，在公營醫院接受專科訓練。

但無論如何，能夠有如此熱誠的醫護同事，實屬難能可貴。

內推致人才流失

常說公家醫護人手不足，除了畢業人數所限之外，另一個大原因就是人才流失。而人才流失原因也可以分為「內推」和「外扯」（Push and Pull）。

先談內推。

公營醫院現離職潮，很多人士歸咎醫院管理局管理不善，以致公院員工士氣低落、意興闌珊，縱有滿腔熱火亦燃燒殆盡。事實上，公院專科醫生和護士佔全港的專科醫生和護士不足一半，卻要照顧全港近九成病人。無論是急症室的輪候時間或專科門診排期的輪候時間，及至預約手術的輪候時間都愈來愈長。同事亦反映，早上的專科門診要看到下午3時，下午的專科門診要看到晚上8時。門診的護士要等到最後一位病人辦好預約下次覆診及整理好所有紀錄才可「收工」；藥房的同事亦要為最後一位病人配好藥物才算真正完成門診的工作，所說的往往可能已是晚上9時或10時。

醫院24小時運作，病房晚上需要有醫生當值。以前一個初級醫生可能已經照顧了整間急症醫院的所有外科病房。現在由於專科分得愈來愈仔細，加上住院病人增加，即使是同一外科部門，當值的不同專科初級醫生加起來的數目自然也多了。

對個別醫生而言，24小時當值之後，第二天早上還要巡房，巡房之後要去門診，甚至做手術，其實平常不過。筆者之前就曾有一年時間需要每4天有2整天連續當值（即連續當值工作幾近60小時），在這個年頭，我們當然不可能再容許這種情況。

臨床工作多了，連帶文書和行政工作也多了。這個也許是臨床同事最不喜歡的，有些文書工作似乎是一直存在，譬如開藥單、安排不同檢查、填寫臨床紀錄等，只不過有些以前是用紙，現在則用電腦罷了，但也有不少文書工作是隨着「現代的醫院管理」而產生的。「現代的醫院管理」講求標準化、文件證據紀錄、持續改善和管治制度。

標準化

標準化原意是希望令醫療服務符合一定標準，由最低要求及至國際頂尖水平，總之不能純粹按醫護人員的個人喜好或直覺行事，以確保不會有出乎意料的後果發生。

要標準化就涉及很多政策制訂、流程規範、項目清單。凡此種種，由構思、製作、填寫，無不用上臨床同事的時間。

當一有事故發生，其中一個最常用的「改善方案」就是弄個標準流程和/或清單。這些標準尤其對新入職的同事重要，但許多資深同事則感覺費時失事。最大問題是愈多資深同事流失就愈多新手加入，就愈需要這些標準流程和清單，就愈令資深同事反感。

文件證據紀錄

以前年代，醫生也好，護士也好，很多時「講了算」。有什麼決定，決定背後的原因、和病人說過什麼，或同事交帶過什麼，都未必一一記錄下來。但當有事故發生，或因為有所爭拗，或記憶有所失誤，很多時無可避免會影響到病人的照顧。更多時，調查事故發生的原因時，文件證據紀錄往往提供最客觀的參考和依據。反之，如果缺少的話，醫護人員往往就處於百辭莫辯的位置。

只是，每一個步驟、每一道指令、每一句說話都要做好文件證據紀錄，自然又是另一樣頗花時間的事情，亦不是大多數同事喜歡做的。

持續改善

要求進步一定是我們都希望能夠達到的事，然而，要做到進步，首先要量度，要知道「幾多才是好」或「什麼樣子才是比較好」。量度，需要有客觀的尺量、標準的量度方法和精確的紀錄。再來是在不同時間重複量度，配以一些統計技巧，透過分析報告和研究，作出改善方案，然後重複前述的步驟，才能真正地做到持續改善。可想而知又要花不少時間。

管治制度

要做到以上種種，不是一個散漫或所有個體都各自為政的機構可以做到。作為公營機構，花每一分錢都要向公眾負責。其中病房護士最花精神的一樣工作莫過於出單買儀器，因為除了要計價錢，還要列明產品要求，也要盡量避免單一招標的情況。此外，醫院通常已有一套完整的招標程序，只是所花的人力物力着實不少，就是為了實踐制約和平衡的原則。

建機制確保服務

還有，醫院要經常檢討運作成效，臨床部門亦要建立機制確保臨床服務得以維持，即所謂的臨床自我管治。這也無法不依賴臨床同事把關和構築。

所以，現代醫院管理更需注重管治架構。醫院的運作需要依賴制度和團隊文化，而不是靠任何個人。靠住管治架構，才能構建一個公平、公正、公開的環境，和開放、鼓勵創新的氛圍。除了要有一定數目的行政同事之外，也少不了部分臨床同事的參與，才能落地、到位。

行政工作除了很多文件、報告、闡述的工夫外，也包括很多會議時間。其中一樣同事最不喜歡的是年度計劃需要不斷在不同平台開會討論。其實，在不同平台重複闡述的原意是為令計劃能夠顧及不同持份者，及期望計劃更完備。可是，年度計劃是部門爭取資源去改善服務的步驟，但由於整體資源有限，大家提出的年度計劃要求無可避免地要因應緩急先後而排序。排得比較後的計劃要求便會「名落孫山」，失諸交臂的部門往往有感花了如此工夫時間卻無功而返，甚覺沒趣。

事實上，醫管局本身亦希望持續改善，除了希望在年度計劃加強溝通以管理好期望，也在機制上作出不少改善，盡量減少不必要的工序。另一個方向是希望逐步增加文員數目，協助分擔病房的文書工作。同時，亦強調注意開會的需要和確保會議有效率地進行，避免不必要的人花不必要的時間在不必要的議題上。

撰文 : 天峯醫生