胃癌腹膜轉移 手術加腹腔化療

梁家騮醫生 | 2019-06-04
大部分早期胃癌的病人沒有任何徵狀,晚期胃癌最常見的徵狀為體重下降、腹痛、作悶作嘔、沒有胃口等。

胃癌位列本港常見癌症第六位,2016年便有1224宗新症及709宗死亡個案。腹膜轉移或復發在胃癌病人身上很常見,若只接受支援治療,病人的生存中位數只有約3個月。對於只有腹膜轉移而沒有其他擴散的個案,仍可視為局部疾病,可考慮細胞減滅手術結合腹腔溫熱化療,研究顯示病人生存中位數可延長至6至21個月。

臨床經驗顯示,大部分早期胃癌的病人沒有任何徵狀,只有一成人或會有消化性潰瘍、惡心、沒有胃口、易飽等沒有特定指標性的徵狀,而身體檢查也多數沒有異常跡象的「正常」。至於晚期胃癌最常見的徵狀為體重下降、腹痛、作悶作嘔、沒有胃口,亦可能有貧血或慢性消化道出血,小部分會急性出血。若腫瘤位置接近胃幽門則可引致胃出口梗阻,位置接近賁門的會有吞嚥困難。由於徵狀很多時候沒有指標性,近六成患者出現徵狀超過3個月才求醫。

「放大胃鏡」技術

如有懷疑個案,胃鏡檢查可直接觀察胃部黏膜,亦可抽取組織作活檢,是診斷胃癌的最佳方法。然而,早期胃癌在一般胃鏡檢查下可能不明顯,有英國研究指出約10%病人在確診前3年內曾進行胃鏡檢查,但並無發現腫瘤。胃癌發病率高的日本便發展了一套稱為「放大胃鏡」(Zoom Gastroscopy)的技術,可更準確診斷早期胃癌。

晚期胃癌在胃鏡下通常相當明顯,但瀰漫型胃癌卻可廣泛滲入胃壁而黏膜看似正常。若有懷疑,應作鋇餐造影及電腦掃描以檢查胃部形態和胃壁厚度。確診個案須評估是否有轉移,電腦掃描、磁力共振和正電子掃描都可提供準確的評估。假如病人身體狀況良好,不應以單一檢查決定有否轉移,應在手術前作「腹腔鏡」檢查。

治療胃癌須考慮多個因素,包括病人整體情況及癌症嚴重程度(TNM「分期」)。一般而言,病人身體狀況良好,便可考慮更積極的治療方案。

若病人未有遠處轉移,以手術把腫瘤完全切除是最可靠的根治方法。只生長至黏膜的早期胃癌,可以考慮內視鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD),日本用這方法的治癒率高達九成。

已生長至黏膜下層的早期胃癌,因轉移至淋巴結的機會較大,應進行正式的外科手術,把腫瘤及前後最少5cm的胃部,以及附近的淋巴結一併切除。若腫瘤較接近胃竇,只須進行遠端胃切除(Distal Gastrectomy);若較接近賁門便須進行全胃切除(Total Gastrectomy)。有相關經驗的醫生可以腹腔鏡微創方式進行。

對於未有遠處轉移的晚期胃癌,亦應把部分或整個胃部及相關的淋巴結切除,再進行輔助治療。若病人身體狀況良好,可切除較廣範圍的淋巴結,能減低復發的機會,但併發症的風險較高。即使手術已把腫瘤完全切除,仍有頗多第二及第三期的病人會復發,因此應進一步作「輔助化療」。另外,腫瘤組織的微衞星不穩定程度及基因ERBB2、PD-1的表達,可評估晚期病人是否適合接受標靶藥物或免疫治療。

此外,由於胃癌經常在腹腔復發,因此亦有科研人員嘗試輔助腹腔化療。綜合分析報告推算腹腔內溫熱化學治療可將死亡率減低約35%。

假若胃癌出現遠處轉移,最佳支援治療(Best Supportive Care)的生存中位數約為4.7個月。以化療作紓緩性治療可延長生存中位數至約11個月。如病人適合使用標靶藥物則可進一步延長生存期。免疫治療可用於末期胃癌作第三線治療,有效比率約為11%。若腫瘤為高度微衞星不穩定,有效比率則有57%。

少吃醃製食物

大約5至20%病人在手術時會發現腹膜轉移,另有50%沒有遠處轉移的病人,接受切除手術後會發生腹膜復發。若只接受支援治療,不做手術或化療,病人的生存中位數只有約3個月。

事實上,約10%至38%的腹膜轉移個案,其實並沒有其他遠處轉移,仍可視為局部區域(Locoregional)疾病,可考慮細胞減滅手術結合腹腔溫熱化療(Cytoreductive Surgery & Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, CRS & HIPEC),目標是根治疾病。

不過,病人需要符合條件才可進行CRS & HIPEC,包括身體狀況須能承受大型手術、沒有其他遠處轉移,及腹膜癌病指數(PCI)不高於15。

研究顯示,病人接受CRS & HIPEC治療後,生存中位數為6至21個月,5年存活率則有6%至16%,手術的「死亡率」約2%至7%。細胞減滅手術有44%至51%機會可做到完全(CC-0)或大致(CC-1)清除腹腔內的癌細胞,病人的5年存活率可提升至16%至30%。

胃癌的治療不斷進步,但預防始終勝於治療。幽門螺旋菌是引致胃癌的重要因素,盡早清除幽門螺旋菌可降低罹患胃癌的機會,若已患有癌前病變或有其他高危因素人士,應考慮每一至兩年進行胃鏡篩檢。目前飲食與胃癌的關係未有定論,但多吃新鮮蔬果、少吃醃製及煙熏食品,以及不要吸煙,都對身體有益無害。

撰文:梁家騮醫生_外科專科

 

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多吃新鮮蔬果、少吃醃製及煙熏食品, 以及不要吸煙,都對身體有益無害。

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