房顫──中風主要危險因素之一

羅鷹瑞醫生 | 2019-06-12

心房顫動(簡稱房顫)是一種常見的心律不齊。在正常情況下,竇房結發出電波,從心房傳遞至心室,令心室收縮。心房和心室的收縮是相繼性和有規律性的。而房顫是心房收縮完全失去規律性的控制,導致心房不規律收縮。房顫可以是間歇性的,亦有永久性的。在長者中,「非心瓣性心臟病」引起的房顫(nonvalvular atrial fibrillation)是導致中風的主要危險因素,臨床資料顯示,超過兩三成75歲以上人士中風是由房顫引起。

房顫可能與冠心病、心肌炎、嚴重心瓣病、心力衰竭、長期高血壓、甲狀腺功能亢進、肺病等有直接或間接關係,但亦有些病例完全沒有明顯或可論證的心臟結構病變,仍有房顫出現。

心電圖檢查確診

房顫患者有部分因心跳紊亂而感覺極度不適,但亦有很多患者完全沒有任何病徵。比較嚴重的病徵包括氣促或眩暈。房顫發作時,心臟的泵血輸出量降低,因此房顫會導致心力衰竭患者的症狀惡化。超過24至48小時的持久房顫會增加左心耳內血凝塊形成的風險,因此亦可能會引起中風。因房顫而中風的患者多是年長人士,但比較年輕而又沒有其他危險因素的房顫患者,中風的機會應該不大。

心電圖通常能確診患者是否有房顫(見圖1)。如果靜態心電圖不能捕獲及證實患者的間歇性心跳不規律是否由房顫引起,醫生便可能會做24至72小時的心電圖監察(Holter監察儀)。亦有其他專用心律記錄儀可以讓患者長時間戴在手腕上數星期,幫助記錄一些比較罕見症狀期間的心電圖。現時市面上一些最新版的智能手機能夠記錄心悸時的心電圖,亦可以考慮使用。

房顫的治療視乎患病為期多久、病徵的嚴重性及房顫的病因。普遍來說,治療的目標包括:1.糾正房顫,維持正常心率;2.控制心室律;3.預防左心耳內血凝塊形成,從而預防中風。

患者在房顫發作時,如果有胸痛、嚴重氣促或頭暈,必須即時去急症室,醫生可能會選擇立刻糾正心律的方案。

藥物治療視乎多種不同的臨床因素,包括患者是否有其他心臟問題,可否接受及服用抗心律不齊藥物等。

維持正常心律(rhythm control)

治療房顫主要有兩種方法:心律正常化或只是控制房顫發作時的心跳次數。

糾正心律最理想的目標就是心跳頻率可以回復正常竇性心律(normal sinus rhythm)。心律正常化後,處方某些藥物(propafenone, flecainide, sotalol, amiodarone)可以幫助減低房顫復發的機會及維持正常心律。但無論服藥與否,房顫復發的機會永遠存在,而服藥只是希望減低復發機會而已。

控制心室率(rate control)

當房顫發作時,心跳可能會很紊亂及快速,若減慢心跳,患者便會感到舒適些。因此,與其糾正房顫回復正常的竇性心律,部分情況下醫生亦可能會選擇處方另一些系列的藥物來控制房顫時心跳的次數(即控制心室率)。控制心室率可以處方不同的藥物,常用的包括digoxin、乙型阻斷劑(beta blocker)或鈣通道阻斷劑(calcium channel blocker)。部分年長的患者(70至80歲或以上)可能完全不需要服用任何減慢心室率的藥物,因為就算有房顫,這些患者的自然心跳在未有服藥時可能相對已很慢,若服用乙型阻斷劑可能導致心跳太慢而引起頭暈。

基本上,無論是選擇恢復竇性心律或控制心室律,藥物治療都應該是首選。但如果多種不同藥物都沒有顯著功效或副作用過多,則可以考慮用導管消融術(catheter ablation)。比較年輕的患者對生活質素的要求可能比年長患者高,因此醫生推介做消融術的機會亦相對地大。如果藥物治療未能紓緩房顫引起的病徵,又如果不希望或不願意接受藥物長期治療,這些患者群組亦可考慮接受導管消融術。此外,心力衰竭伴隨房顫的患者也特別受益於導管消融治療。

新一代抗凝血藥

房顫患者的左心房停止正常收縮,增加左心耳內壁凝血的風險,而血凝塊慢慢增生一段時間後可能會脫離左心耳,如果血凝塊游離至腦部的話,便會造成中風。因此,患者需要長期服抗凝血藥以防左心耳血凝塊形成。

不是每個房顫患者都是中風的高危族,但如果有下列危險因素存在,危險性便會提升:高血壓、糖尿病、曾患中風、超過65歲(尤其是超過75歲)、周邊血管病變、女性、心力衰竭。危險因素愈多中風風險愈高。永久性房顫及間歇性房顫伴隨的中風風險相若。年輕及沒有上列高危因素的患者,絕大部分毋須服用抗凝血藥。

因長者一般較容易跌倒,如服用抗凝血藥,而跌倒時撞傷頭部,便有腦出血的風險。又如果患者有胃出血的病歷,腸胃出血的風險會增加,因此處方抗凝血藥與否,同時需要考慮出血的風險。

傳統抗凝血藥主要是華法林,此藥用法複雜,需要定期抽血,而藥效普遍不穩定。不單只與很多不同的藥物有相互作用,飲食方面又有很多禁忌,十分不方便。新一代抗凝血藥(DOAC)在7至8年前已開始面世,預防中風的功效與華法林相若,基本上已取代華法林的市場地位。

現在市面上可買到的抗凝血藥包括dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban。Dabigatran每日服用兩次,而rivaroxaban及edoxaban每日只服用一次。Apixaban每日服用兩次,資料顯示apixaban的主要嚴重流血併發症較其他新一代抗凝血藥低。

DOAC通常在飲食方面的限制不像服用華法林有諸多禁忌,較少藥物間的相互作用,及不需要抽血來決定劑量是否足夠,因此普遍得到大多數患者接受。還有一個重要的優點就是服用DOAC,伴隨腦出血的風險較處方華法林低。多個國際心臟學院的治療指引也推介DOAC作為預防房顫相關中風的首選。

撰文:羅鷹瑞醫生_心臟科專科

 

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