青光眼治療新進展 SLT及微創手術愈趨普及

余曉瑩醫生、陳培文醫生 | 2019-08-05
要有效診斷及跟進青光眼病情,必須詳細地分析患者視神經的功能與結構。

青光眼是一種不可逆轉以及漸進性的視神經損傷,涉及多種危險因素,當中包括眼內壓(下稱眼壓)。嚴重者可導致視野狹窄,甚至完全失明。在發達地區(包括香港),青光眼是致盲的第一號殺手。然而,青光眼就像一個視力的小偷,它慢慢「偷走」患者的視力,絕不歸還。

患病初期,大多數患者並不察覺任何症狀,以致延誤診斷和治療。因此,定期檢測青光眼再配合適當的治療至為重要。我們並不可單憑眼壓診斷青光眼。眼壓正常亦有機會患上青光眼(即正常眼壓性青光眼)。另一方面,有部分人士眼壓長期在高水平而沒有青光眼。要確診青光眼(特別是早期青光眼的病例)或測試出青光眼有否惡化,醫生往往需要多次檢查才可作出判斷。近期的科學及臨床研究皆為青光眼之診斷、檢查和治療方面帶來突破。本文將會介紹新式的檢測工具及嶄新的青光眼手術。

個案一:陳先生最近進行了例行眼科檢查,被告知患有青光眼,但他一直沒有任何症狀,眼壓亦正常。到底陳先生何以被診斷出患有青光眼?

功能與結構檢查:要有效診斷及跟進青光眼病情,必須詳細地分析患者視神經的功能與結構。視野圖檢查(visual field)用於評估視神經的功能,患者需要窺看機器內部,並在看到閃光時按鈕。視野評估對於診斷和監測青光眼的功能進展非常重要。現今的軟件程式可有效幫助監測疾病。例如:把青光眼進展分析軟件(GPA軟件)融合到視野檢測機上。GPA軟件會先為患者平均地造出前兩組可靠的視野測試結果,並創建出一個基準。然後,GPA軟件會將後續視野與該基準進行比較。

非入侵性治療

值得注意的是,由於視野測試需要患者合作,當中涉及一定的主觀因素,即使青光眼病情穩定,視野測試結果的波動性可以很大,患者須重複檢查方可準確地測試出視神經的真正功能。GPA軟件的其中一項優勢就是它可以比較後續視野,以描繪出視野功能退化的整體趨勢(如視神經功能到底是否惡化、惡化速度是否急速),亦可估算視野功能將來的發展(例如患者會否失明)。

結構分析方面,先進的光學相干斷層掃描(OCT)可詳細分析視網膜神經纖維層厚度(RNFL)及神經末端區域的結構,並進行詳細評估。若與視野測試結果作同步比較,醫生可以比較功能和結構上的缺陷,從而作出診斷並監測病情進展。OCT還可以在視野功能缺損之前,測試出早期的青光眼視網膜神經纖維層之結構缺陷,以推測患上早期青光眼的可能性。早期檢測讓我們能夠選擇早期治療或至少密切監測病情,以及更早治療,防止病情惡化。如今,GPA軟件也內置在OCT機器中,有助監測病情進展。

個案二:黃先生是青光眼患者,需要定時使用眼藥水,然而他並不喜歡這種眼藥水。事緣每次使用時都引致眼睛疼痛和眼睛變紅,因此他不再定期用藥。眼科醫生會有什麼方法可以幫助黃先生呢?

治療的目的是通過降低眼壓來停止或減緩病情進展。治療方案包括使用青光眼藥水、激光治療和手術治療。眼藥水一直被認為是首選的治療方式。然而,正如黃先生的情況,有些病人不願定時用藥,藥物副作用(例如眼表疾病)亦可引起眼睛不適,並不好受。

最近有醫學證據顯示,選擇性激光小梁成形術(SLT)可用作首選治療方式。SLT使用短脈衝的低能量激光,刺激眼睛引流系統中的特定細胞,以改善其功能,從而降低眼壓。SLT的治療過程亦相當簡單。該療程可在有激光治療標準的診症室進行。

治療人員為病人點滴麻醉眼藥水後,病人只需要坐在一座連接有激光的裂隙燈前面。然後,眼科醫生會在眼睛上放置一個特殊的隱形眼鏡,以確保激光治療之定位。該過程通常只持續幾分鐘,在此期間病人可能只感覺到輕微不適。讀者聽到激光治療,或許會感覺風險較大,但事實上,SLT是一種非入侵性治療,患者幾乎可以在激光後立即恢復活動。

雖然有些患者可能對激光反應不佳,但SLT基本上不會對眼睛構成任何損傷(科學實驗顯示,即使掃描顯微鏡也探測不到任何SLT所產生的結構變異)。雖然激光的效果可能不會永遠持續,但即使重複治療,亦不會傷害眼睛。

另外,有些眼壓比較難控制而引流手術亦未能成功的患者,可能需要接受「睫狀體激光」治療。睫狀體是製造前房水的組織,睫狀體激光的作用在於局部破壞睫狀體,從而減低製造前房水的能力,以減低眼壓。傳統的睫狀體激光能量較大,對眼睛造成損害。新式的內窺鏡睫狀體激光(Endoscopic cyclophotocoagulation)及MP3微脈衝光睫狀體光凝術(MP3, MicroPulse P3 cyclophotocoagulation),都能有效地減低眼壓而減少眼睛的損害。

如果對藥物和激光治療反應不足,或患者承受不了青光眼藥水的副作用,可能需要手術治療。傳統的青光眼手術包括青光眼引流手術,如小梁切除術(trabeculectomy)或為眼睛放入引流裝置(glaucoma tube shunt surgery)。這些患者通常病情較嚴重。

減低手術風險

這些外科手術在降低眼壓方面非常有效,但手術規模和風險較大,且需要較長時間恢復。近年來,醫學界已發展出一種新式的青光眼手術,稱為微創青光眼手術(MIGS)。這是一組使用小切口顯微裝置的手術,其目的在於有效降低眼壓的同時,減低手術風險。

微創青光眼手術有幾種方法,包括對小梁網進行支架置入術(小梁網擔當眼睛前房水之引流系統)。這個小型裝置(稱為iStent)位於小梁網中,便於排放前房水,從而降低眼壓。裝置iStent只需通過小切口完成,也可以與白內障手術同時進行。迄今,istent只是其中一種MIGS,是美國食品與藥物管理局批准的最小型人體裝置。微創青光眼手術未必能完全取代傳統手術,但為我們提供了更多選擇。目前臨床試驗仍在繼續,並取得相當的成果。這些發展有望能夠更好地幫助青光眼患者對抗疾病,保持視力功能和生活質素。微創青光眼手術種類繁多,功能不一,未能盡錄。

相片:作者提供

撰文: 余曉瑩醫生、陳培文醫生_中大眼科中心

 

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