用藥上癮?

顏寶倫醫生 | 2019-09-19
若為其他長期痛症患者處方鴉片類藥物,上癮就成了最嚴重的問題。

早前有一則關於藥廠的國際新聞:某大藥廠被美國的州法院裁定,因助長「鴉片類藥物」(Opioids;又稱嗎啡、Morphine)成癮,被重罰5.72億美元。這段新聞,提醒了大家對濫用鴉片類藥物及服用處方藥物上癮的關注。 

很多朋友都很擔心持續服用一些藥物,就會「上癮」、「依賴」。幸而在絕大多數情況下,對大部分藥物來說,這些都是過慮,但也反映大眾也許對「上癮」、「依賴」的真實性質不太理解。

依賴異於需要

以2013年的《精神疾病診斷及統計手冊第五版》(DSM 5)中關於「物質使用疾患」(Substance Use Disorder)的敍述,就有以下11項不同的條件:

1.使用該藥的劑量過高且時間過長。2.曾試圖減少或停止用藥但皆失敗。3.花費大量時間以取得及使用該藥,或從用藥的影響中復元。4.對該藥有強烈的渴望或欲求(Craving)。5.用藥以致影響工作、家庭或學業。6.即使出現社交或人際問題仍要持續用藥。7.因用藥而放棄或減少重要的社交、職業或娛樂的活動。8.即使會因用藥而有危險,仍要持續使用。9.即使知道用藥會傷害身體或精神,仍要持續使用。10.必須增加藥品劑量,才能達到期待的效果,產生「耐藥性」(Tolerance)。11.必須使用更大劑量以避免戒斷症狀(Withdrawal Symptoms)。

有以上2至3項,是為輕度成癮;4至5項為中度;6項或以上為重度。若果回顧我們通常用藥的情況,會發現根本與上癮毫不相符。例如我們會用藥來紓緩各種身體不適,服用止痛藥、退炎藥、抗敏藥等,通常在服用適當份量、症狀得到紓緩後就可以停止;當症狀再出現時,經驗告訴我們只需要重新服用以往的份量,問題便可以得到解決。這些經驗也就更像是我們肚餓要吃飯、口渴要飲水一樣,完全不是上癮。

另外,我們需要用藥來控制各項「慢性疾病」,如降血壓藥、降血糖藥、降血脂藥等。不少有需要用藥的病人非常抗拒長期服用這些藥物,繼而也很抗拒要「加藥」,認定開始用藥後也就回不了頭,以後也要愈食愈多,等於「依賴」藥物,故此還是不要開始用藥好。

營銷商業計算

這也是大大的誤解。要長期用藥是為了「病情需要」:持續服藥將血壓、血糖、血脂等控制好、穩定後,達到了理想的標準,就只要保持現在份量,不加不減。若透過更嚴格的生活習慣控制,也便有減藥的可能,當然這屬少數情況,更多情況是因為慢性疾病的自然進展(如糖尿病基本上是必定隨着時間愈來愈嚴重),或因為出現更多問題或併發症(如糖尿病人的高血壓要降到130/80mmHg或以下、壞膽固脂LDL要降到2.6mmol/L或以下),便需要「加藥」。這是「病情需要」,跟上述「依賴」的醫學定義完全不相干。(當然也可以說我們要「依賴」空氣、水和食物來生存,但明顯跟上述醫學的定義不相同,不可亂用「語言偽術」。)

說回「鴉片」類藥物:它最重要的用途是「止痛」。鴉片類藥物的強力止痛效果,在於它直接作用於腦裏的受體上,產生終極的止痛效果。鴉片類藥物短期用來控制急性痛症(如手術後、骨折、嚴重燒傷)非常有效,更是治療末期癌病痛症(如癌症的骨、腦轉移、入侵內臟時的長期劇痛)極重要的部分:在紓緩治療醫護團隊的緊密支援下為末期癌症病者逐漸增加藥量,直至痛楚得到足夠的紓緩,並以病者的離世為用藥的終結。為末期癌症病人處方鴉片類藥物,上癮與依賴的問題並不適用。

但若是為其他長期痛症患者處方鴉片類藥物,上癮就成了最嚴重的問題。在美國,近20年來因着藥廠的大力推銷,將強力的鴉片類藥物(例如Oxycodone、Hydrocodone、Fentanyl等)推廣為控制「非癌病痛症」(Non Cancer Pain)的特效藥,聲稱其安全有效並在指導下使用不會成癮,非常成功地將這類藥物的銷量大大提升。(試想想,服顆藥丸便能完全止痛,用後更感到愉快輕鬆,保險又有涵蓋,何樂而不為呢?)

掀新鴉片戰爭

可是隨着服用愈多愈久,成癮的問題便接踵而來:患者漸漸要服用更大的劑量、更密的服用,才能得到期待的止痛效果(這也許是銷售者最渴望見到);而對藥物的強烈渴求和對斷藥的強烈焦躁,更嚴重影響患者的日常生活,就似被這些止痛藥操縱着,也大大加劇了患者與醫生間的張力。這便是藥物成癮的最典型情況。

當中一個很可能是最不幸的結果,就是患者服用過量鴉片類藥物,因「抑壓呼吸」(Respiratory Depression)這最嚴重的副作用而死亡。在美國因服用鴉片類藥物而喪命的病人,也就跟這些藥物的銷售額同步上升。不少人覺得美國總統特朗普行事不按章法,但他剛上任便明言要打擊濫用鴉片類藥物,就是作出正確和理性的決定。

但近期打擊濫用鴉片類藥物卻牽涉到中美大國的角力,於是也就有所謂「新鴉片戰爭」的討論。

現在談到當年列強侵華時的「鴉片戰爭」或許都是個敏感議題,但也是因着這歷史,國人普遍都對「鴉片」這名詞相當抗拒,對使用鴉片類藥物也較審慎。本地濫用處方強力鴉片類藥物的情況現在尚未算嚴重,但有一名為Tramadol的合成鴉片類止痛藥,藥力雖然相對較輕,但近年經常被不當處方和服用;病人往往在不清楚這藥物性質的情況下長期服用,情況殊不理想。

防止鴉片類藥物的濫用和患者的成癮,各界醫護人員都必須做好把關,同時也必須將真正的濫用成癮與正常的理性用藥分辨清楚,為病患者找到最合適合理的治療方案。

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撰文:顏寶倫醫生 香港家庭醫學學院 

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