藥物總有副作用?

顏寶倫醫生 | 2019-10-17
對於藥物的副作用,醫生必須恰如其分地與病人溝通。(法新社圖片)

60歲的秀玲個子細小,身型瘦削,早前在巴士上層落樓梯,去到最後兩級時跣倒,一個屁股坐在地上,因劇痛到急症室照X光,發現是薦骨最下端的尾骨骨折彎了。急症室醫生說這骨折不需要特別的治療,給了秀玲止痛藥,轉介她見骨科醫生跟進。

骨科醫生為秀玲安排了「DEXA掃描」,來檢驗「骨質疏鬆」的嚴重程度。DEXA結果發現秀玲「腰椎骨」的T-score為 -2.8、Z-score為 -1.8;「股骨」的T-score為 -2.7、Z-score為 -1.6(T-score是跟同性別、年輕時最好骨質密度的比較;Z-score則是跟同性別、同年齡人士的比較;每個單位為距離平均值的標準差,負值愈大,骨質疏鬆愈嚴重),顯示秀玲的骨質疏鬆屬非常嚴重。骨科醫生處方了Alendronate Sodium 70mg藥物給她,着她每周服一次,早上空肚服用一粒,用來減慢骨質疏鬆,預防骨折。

原因不一

秀玲今天拿着這藥,找熟悉的家庭醫生查問:「醫生,我打開藥盒找出內裏的單張,看到這隻藥有很多副作用啊!」「它會引致肚痛、消化不良、胃酸倒流、作嘔、腹脹、胃炎;也會有肌肉痠痛、抽筋。」「還有它會導致『顎骨壞死』和『非典型股骨骨折』!它有這麼多副作用,我還是不要服用這藥了。」

大家常說:「藥物總有副作用……」藥物的副作用清清楚楚地印刷在說明書裏,肯定沒有假了吧?秀玲的想法又正確嗎?

先細看服用Alendronate Sodium 70mg,每周一次,副作用的真實數字:在519位停經後女士當中(符合秀玲的情況),用藥一年間,3.7%會有肚痛、2.7%消化不良、1.9%胃酸倒流、1.9%作嘔、1.0%腹脹、0.2%胃炎、2.9%肌肉痠痛;顎骨壞死則是藥物在推出市場後觀察到的一些特殊個案,但與服用藥物的因果關係則未能確定;非典型股骨骨折,也是很少見的情況,這在無論是否有服藥,停經後的婦女都會出現,也是不能肯定跟用藥的因果關係。

看清楚後,便發現各項副作用的比率根本不高(當然是高是低也是見仁見智)。為了充分保障病人的知情權,藥廠必須將已知副作用全數列明;而某些極少見但嚴重的相關情況,即使沒有確實的因果關係,也會在「警惕事項」(Precaution)中報告出來。

說了那麼多副作用,總也不要忘記藥物是有其「作用」吧!最重要、更先前的問題,就是到底為何要用這藥物?Alendronate Sodium這藥抑制「破骨細胞」(Osteoclast),減少「骨吸收」(Bone Resorption),保存骨質,預防骨質疏鬆,證實可以防止骨折。秀玲的骨質疏鬆很嚴重,因跌倒而骨折的風險極高,服用這藥有很明顯的益處。醫生在平衡利弊後,建議秀玲服用這藥的決定很正確。

每位病人受副作用影響的可能性都不同,一定要作個別考慮:例如另一位女士的消化功能很差,患有嚴重的胃酸倒流,那醫生就要加重對這藥物副作用的顧慮。當然在建議病人服藥後,也要為病人提供實際的建議以預防副作用。例如服用Alendronate Sodium時,需要早上起床後空肚喝一大杯清水服用,並最少在半小時內保持站立,不要臥下,以希望盡快將藥物吸收到腸道裏,減少胃酸倒流與其他腸胃副作用。

放錯重點

對於藥物的副作用,醫生必須恰如其分地與病人溝通,若過分誇大藥物的副作用,叫病人得不到理想與合適的治療,那並不是好事。例如「他汀」(Statin)這降膽固藥,降低壞膽固醇的作用很明顯,副作用不多,大部分病人都「受得」這藥。這藥常見的副作用有「影響肝功能」和「肌肉痛」,但比率並不高;有不少病人得知這類藥物會「有副作用」,就覺得這藥「副作用很多」。若果有高風險病人,因為過度擔憂副作用而抗拒服用,卻忘記了藥物的作用和益處,也便是把重點放錯了。

在確認病人需要服用某種藥物,建議開始時,醫生亦必須盡責向病人講解其副作用。但就如藥物附帶的單張中所列出的副作用極多,醫生若依書直說,恐怕只會嚇倒病人!醫生應預告常見的副作用,並將罕見但極其嚴重的副作用解說給病人知曉,並提醒應該如何應付。例如常用的「抗甲狀腺藥」Carbimazole、Propylothiouracil等,常見的副作用為皮膚過敏痕癢、出疹;罕見但極其嚴重的副作用則是「壓抑骨髓」,特別是令骨髓不能製造白血球裏的「中性粒細胞」,令到病人對細菌感染的抵抗力大跌。醫生須事先告訴病人,若服藥後出現細菌感染的跡象,如發高燒、喉嚨痛,便要立即停藥,並到急症室求診以作即時檢查。這副作用很少見,但足以致命,醫生有責任要病人在服藥後清晰理解。

真誠溝通

可以再準確些預計藥物的副作用會在那個病人身上出現嗎?「精準醫學」(Precision Medicine)的概念,就是以個別病人的基因、分子或細胞特質作分析,以作出精準的診斷性測試,為每個病人作出獨特的醫療決定。利用這些方法可以更準確分辨藥物在每個病人身上可能出現的副作用。

例如Allopurinol這降低血液「尿酸」的藥物,在預防和治療因高尿酸引發嚴重「痛風症」非常有效。但這藥物可以有皮膚過敏的副作用,包括影響全身皮膚的嚴重情況「史蒂芬強生症候群」(Steven-Johnson Syndrome)和「毒性表皮溶解症」(Toxic Epidermal Necrolysis)。若果為病人抽血作一個HLA B*5801「基因指標」(Genetic Marker)的檢查,就可以篩選出高危人士(HLA B*5801基因陽性的病人,服此藥會有40至580倍的風險會出現副作用),也便可以更準確為病人建議用藥治療。

用藥時,不講副作用不對,只講副作用也是不對。選擇用藥與否?怎樣用藥?答案也唯有靠醫患間的真誠溝通。

撰文:顏寶倫醫生 香港家庭醫學學院

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