經皮冠狀動脈介入手術和 冠狀動脈搭橋手術,患者怎樣選擇?

羅鷹瑞醫生 | 2019-10-23
大部分冠心病患者都需要接受血管手術。

大部分冠心病患者都需要接受血管手術,手術主要分兩大類:第一類是冠脈介入術(Percutaneous Coronary Intervention,下稱PCI),在香港俗稱「通波仔」;另一類是冠狀動脈搭橋手術(Coronary Artery Bypass Graft Surgery,下稱CABG),又稱「搭橋」。這兩種手術的做法、複雜性和危險性都大有分別。

PCI或CABG,其主要目的是延遲、減少或預防心血管病併發症、緩和冠心病徵狀,以及延長壽命。患者的年齡、左心室功能、動脈堵塞嚴重性和出現病徵的頻密性,均會影響手術結果和選擇特定的處理方法。

經皮冠狀動脈介入手術(PCI)

二十世紀八十年代初,球囊血管成形術是PCI的原形。這種技術主要是把球囊通過導管放置在血管狹窄的地方,注入顯影劑令球囊膨脹,以擴張血管。現在PCI不單利用球囊擴張狹窄的血管,還會植入金屬塗藥性支架(Drug Eluting Stent,下稱DES)於出現病變的地方,以防止該處再變窄。換言之,通波仔只是早期利用球囊擴張血管的手術,PCI則是包括球囊、支架及其他新療法的組合血管整型手術。

接受PCI應考慮植入DES

值得一提是所有接受PCI治療的患者都應考慮植入DES,因為植入支架後少數患者會有急性支架血栓塞的併發症,所以需要術前服用血小板抑制劑(阿士匹靈和clopidogrel結合運用)。此組合可顯著減少術後支架血栓塞風險至低於0.9%。有些患者,尤其是急性冠脈綜合症(acute coronary syndrome)患者則可能需要先服用阿士匹靈和prasugrel組合,或阿士匹靈和ticagrelor組合,最終組合選擇由醫生決定。不過,不是所有狹窄的血管皆可植入DES,尤其是闊度(血管直徑)小於1.8至2mm的細小血管,因為在這些比較細微的血管植入金屬支架,術後隨訪跟進個案中植入DES的臨床效用不太理想。

冠狀動脈搭橋手術(CABG)

搭橋手術,醫生要在心臟停止跳動的情況下,移植身體其他血管橋樑至冠狀動脈阻塞下游的地方,期間心臟靠外置心肺機幫助運作。手術可採用的血管包括左內胸動脈(left internal mammary artery)及腿部的隱靜脈(saphenous vein),後者可用上3至4條以上。目前,醫生亦會採用身體其他部分的動脈作搭橋,包括手腕橈動脈(radial artery),效果良好。

另外,醫學文獻顯示,在接受CABG後的首3個星期,靜脈橋樑(vein graft)術後發生橋樑栓塞率可高達20%;反之,利用左內胸動脈的術後橋樑栓塞率則相對非常低。術後10年,左內胸動脈橋樑栓塞率為5%,而靜脈橋樑栓塞率則高達40%至50%以上。所以,CABG也不是一勞永逸的治療方法。

PCI術後留院24小時便可出院

另外需要考慮的是術後留院時間上的分別。PCI的患者,絕大部分術後需要留院半日至一日,無併發症者便可以翌日出院,毋須入住深切治療部,並可在短期內回復正常生活,包括返回工作崗位;而進行CABG的患者,術後最少要留在深切治療部2至3日,待情況穩定後方可轉往普通病房,一般需留院7至10天,康復期為6至8星期。PCI術後患者出現主要的心臟和腦血管併發症的機會,亦普遍較接受CABG的患者為低。

PCI與CABG之間的選擇

醫生會詳細向患者解釋兩種手術的利弊,但最終都是由患者自行決定進行哪種手術。一般來說,若只是一兩條血管出現阻塞情況,PCI應為首選;若有3條或以上的血管,且重要血管上游位置有多處嚴重阻塞的話,便可以考慮進行CABG,但這並不代表PCI一定不適用。

值得注意的是,若是左主冠狀動脈(Left Main Coronary Artery, LMCA)嚴重狹窄,以往患者通常要接受CABG,因手術上屬於比較高危個案;但現今DES科技進步和醫生PCI技術改進,很多LMCA狹窄患者都可以接受PCI。手術的成效如何,取決於LMCA遠端病變的嚴重程度,例如LMCA的遠端三叉部位是否同時間涉及左前降血管及左後旋血管的動脈口;若果是的話,手術複雜性和危險性均大幅度增加。當然成功率非常視乎手術醫生的經驗,經驗愈豐富,成功機會愈大,而產生併發症的機會也愈小。

有些患者的血管阻塞程度非常嚴重,甚至進行CABG也不能根治問題,則唯有接受PCI,盡量針對可以施行PCI的血管,以改善血液循環暫作緩衝。

曾有醫學文獻報道關於PCI和CABG的比較,顯示接受PCI的患者需要再進行PCI的機會較CABG患者高,但術後生存率在兩者間沒有顯著差異。未來DES技術的持續改進,應該會進一步提高其長遠臨床功率。關於LMCA治療的最新消息,有一份在2019年10月《新英倫醫學》雜誌發表的研究報告,接受PCI或CABG的病人在術後5年隨訪期間,心臟病死亡率及心肌梗塞併發症風險方面兩者沒有顯著臨床差異,但中風率則PCI比較低。

PCI及CABG非互不相容

而對於患嚴重冠心病的糖尿病患者,調查顯示接受CABG較PCI為佳,尤其是3條冠狀動脈均有嚴重狹窄者。但如果只有1至2條有病變,筆者認為首選仍然是PCI,因為其康復期較CABG短得多,而成功率也極高。實際上,筆者的經驗是絕大部分糖尿伴隨冠心病患者,絕大部分都會選擇PCI。

最後對於有些不適合進行全身麻醉,而CABG手術風險又被評估為過高的人士,例如年老或伴隨有其他嚴重疾病的患者,包括嚴重肺病及預期壽命較短的患者,如末期癌症患者,PCI可以是、亦應該是他們的首選。最後,如因任何其他理由拒絕做搭橋手術的患者,亦可考慮PCI。

基本上,PCI及CABG兩者並非互不相容的,有部分患者可能在不同時間接受這兩種手術治療,例如患者接受PCI後5年再接受CABG,反之亦可。現今DES技術的發展迅速並不斷改良,因此PCI的長遠臨床療效日後應該還會有很大的改善空間。

撰文 : 羅鷹瑞醫生_心臟科專科

 

[信健康] 捍衛心臟非難事,健康資訊要留意!【更多健康資訊:health.hkej.com

 

熱門話題