社區老人評估服務團隊 將醫院服務帶進社區

年紀漸長，身體機能下降，不少長者需不時進出醫院及覆診。對於行動不便或體弱的長者來說，舟車勞頓往返醫院都往往帶來額外負擔。醫院管理局新界西醫院聯網早於二十五年前已成立社區老人評估服務團隊，為居於院社的長者病人提供醫療護理服務，將醫院服務帶進社區。

社區老人評估服務團隊由醫生、護士、物理治療師、職業治療師、醫務社工、言語治療師等跨專業團隊組成，並會因應長者出院後的身體狀況，定期到院舍提供到診、護理服務如傷口處理、藥物處理、胃管及尿管處理、物理治療或職業治療等服務。屯門醫院內科及老人科副顧問醫生伍文輝指出，團隊走進社區定期監察長者病人的病情，一方面讓長者更快得到適切治理及轉介，另一方讓病人留在熟悉環境療養康復，避免不必要的入院。視乎院舍大小，現時醫生一般會一星期至一個月不等到院舍會診一次，而護士會每星期探訪病人一至兩次。

護士在團隊中擔任個案經理的角色，專責跟進院舍的長者病人。一般來說，長者出院後，護士會於數天內進行探訪，評估他們因疾病或傷患帶來的身體轉變，並提供所需的護理支援。透過定期接觸，護士深入了解長者的康復進度，有需要時會即時作出相應轉介及醫療跟進，以免病情惡化。

新界西聯網社區醫療顧問護師李雯敏表示，除了留意長者的身體狀況外，護士在探訪時會進行環境評估，確保長者居住環境舒適安全，她說︰「遇到有特別身體狀況例如有感染症狀的長者，護士會預先與院舍協調，安排獨立房間或適切的洗手設施等。」另外，團隊又會主動與長者家人溝通，與他們講解長者的身體狀況及照顧技巧。團隊與長者們在復康路上緊密同行，令他們更積極面對病患，亦令家人更安心。

面對人口老化，將來的長者服務需求定必有增無減。所以，除了為病人提供醫療服務外，團隊亦會加強對照顧者的教育，例如團隊會定期在院舍舉辦健康教育講座，希望藉提升他們對基本護理的技巧及長者疾病的認知，進一步支援長者康復及療養。

經過多年的努力，團隊的外展服務已經覆蓋屯門、元朗及天水圍絕大部分安老院舍，未來期望可拓展專門處理慢性心臟病人的特別計劃。今年團隊亦特別推出《跳出框框 繼續照顧你》刊物，輯錄多個新界西聯網的真實個案，分享團隊經驗，紀錄團隊與長者、家屬和院舍一同走過的生命歷程。