早期前列腺癌的治療

羅振基醫生 | 2019-11-22
養和東區醫療中心引入全亞洲首部臨床應用的Unity MR Linac磁力共振導航放射治療機,它結合磁力共振及直線加速器,為病人提供更精準的放射治療。(作者供圖)

根據醫管局最新公布的2017年癌症數字,本港前列腺癌的新症個案首次衝破2000大關,達2240宗,位列男性常見癌症第三位。數字較去年增加一成七,增幅遠遠拋離其他癌症。死亡率亦於男性癌症中排第四,情況不容忽視。

雖然前列腺癌在本港的數字還未追得上最常見的大腸癌及肺癌,但按發病趨勢來看,似乎將與西方看齊。根據美國癌症協會(American Cancer Society)2019 年的報告,推算今年(2019年)男性癌症新症中,前列腺癌排首位,佔所有癌症的兩成;而死亡率則排第二,佔總數約一成。本港的前列腺癌數字上升,可能與飲食西化,或與大家愈來愈主動做身體檢查有關。

非所有個案須即時治療

身體檢查有利有弊,它固然可以幫助病人及早找出異常並及早處理或治療,但對於前列腺癌這類生長緩慢的癌症,早發現可能會為病人帶來額外心理壓力。此話何解?首先,身體檢查大多會化驗血液中的前列腺特異抗原(PSA),如果指數偏高,就會令人擔心是否患上前列腺癌,但其實PSA水平的高低受多個因素影響,例如良性前列腺增生、尿道炎及與年齡有關,年紀愈大的男性,其PSA指數也會自然上升,未必與惡性腫瘤有關。要確診前列腺癌,除了驗血,還要進行其他檢查,例如抽取組織化驗。

其次,即使病人確診患上前列腺癌, 如果屬於早期及癌細胞惡性程度較低時,醫生在平衡治療的利弊後,可能只會建議定期監察,但期間病人亦難免會感到憂心和壓力,所以進行身體檢查前先要清楚了解驗身的各種後果。

與其他癌症情況相若,男士年紀愈大,患上前列腺癌的機會愈大。不過如前述,前列腺癌有一個特點,它的生長速度慢,很遲才出現病徵。2015年《國際癌症期刊》刊登一項回顧研究 ,它檢視了29份由1948至2013年期間出版、有關各種死後驗屍解剖的研究文章。這些文獻來自不同國家,涵蓋英美、歐洲、亞洲等不同人口。研究結果除了確定前列腺癌的發病率隨年紀上升這一說法外,亦發現很多有些病人根本不知道自己患有前列腺癌,甚至有些人到去世前都沒有出現徵狀,直至驗屍後才發現有前列腺癌。這結果令人反思會否出現過度診斷(overdiagnosis),甚至是過度治療(overtreatment)的情況。意思是診斷出一些不會致病的細胞變異,從而作出不必要的治療,而這些治療可能會帶來副作用,例如失禁或陽痿等。

早期可考慮手術或放療

當然,如果病人確診患上前列腺癌而又需要進行治療,就必須正視。早期的前列腺癌可考慮進行外科手術切除或採用放射治療,唯兩者各有利弊。2013年《新英倫醫學雜誌》刊登了一篇文章 ,對比兩批分別接受外科手術切除或進行放射治療的早期前列腺癌病人,觀察他們接受治療後的排尿能力及勃起功能,並於1年、2年、5年、15年後繼續跟進。結果發現術後初期,接受外科手術的病人較大機會出現小便失禁;至於勃起功能方面,則較多出現在接受放射治療的一群。但隨着時間過去,在接受治療10多年後,無論病人當初是做手術還是接受放射治療,其排尿及勃起功能均表現相若,因為男士這兩個功能均會隨年老而正常衰退。部分需要治療的早期前列腺癌患者會選擇進行放射治療,免受開刀之苦。

由於前列腺附近有不少神經線及多個重要組織,前有膀胱、後有直腸、上有小腸,如果這些組織受放射治療的輻射線影響,有機會導致大小便失禁及影響勃起能力。為了減少副作用,在放射治療期間,病人的肛門會被置入氣球並充氣撐起,減少肛門受輻射照射,並同時請病人在治療前飲水、忍住小便,令膀胱脹大。膀胱脹大可以將附近的小腸、淋巴推開,同樣減少受輻射照射的比例,但前列腺的質地柔軟,容易變形,簡單如呼吸、附近腸道內的氣體蠕動(放屁),都會擠壓前列腺令它移位,這對設計放射治療帶來一定的難度,故一般會將前列腺移動的幅度計算在內,稍微調闊放射治療的範圍,以確保能殺死所有癌細胞。

放療愈趨精準副作用減

為加強放射治療的精準度及減少副作用,我們從多方面下工夫:在設計放射治療的規劃前,先用真空模具固定病人的身體做電腦和磁力共振影像掃描,然後為有需要的病人做針對前列腺癌的PSMA正電子及電腦雙融掃描,利用Ga68(鎵68)或F18(氟18)-PSMA的正電子同位素藥物掃描出更清晰的前列腺癌影像,以確定其形狀、體積及活躍程度。進行放射治療前,我們會讓病人用同一模具,以保證掃描及治療是同一姿勢。不過由於整個放射治療療程通常需時一個月,如治療有效,腫瘤會逐漸縮細,故放射治療的範圍及劑量亦要不斷調整,以確保治療成效及減少對周邊正常組織的影響。

放射治療的科技不斷改進,除了現時廣泛採用的螺旋放射治療系統及直線加速器,最新的有Unity MR Linac磁力共振導航放射治療機,它結合磁力共振及直線加速器,能提供實時適應性放射治療(online adaptive radiation therapy), 即每次做放射治療前都再做一次掃描,了解腫瘤的最新形狀、體積及活躍情況,再決定是否需要調整放射治療的計劃,以確保治療範圍精準,以令更多病人受惠。

撰文:羅振基醫生_養和醫院臨床腫瘤科專科

 

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作者為養和醫院臨床腫瘤科專科醫生。

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