濕疹 ── 醫生第一站

葉榮根醫生 | 2019-12-04
濕疹成因可分為遺傳、免疫系統及環境風俗三大因素。

在剛過去的周日(12月1日),我應西醫工會邀請向醫生同業講解濕疹最新資訊,現跟讀者分享。

在已發展地區,約20%的兒童受濕疹影響,數目在發展中地區正逐步追上。

如何診斷小孩有濕疹?黃金定律是根據英國1994年的條款,首先,發現小孩出現皮膚痕癢並提出問題的必須是他父母,再加上以下其中3項:

‧皮膚皺摺位置如手踭內側、膝後位置、頸,以及面珠出現紅、癢。

‧出現哮喘、鼻水。

‧去年開始皮膚變得非常乾燥。

‧兩歲開始。

‧摺位或面有濕疹。

成因可分為3方面:一)遺傳、二)免疫系統,及三)環境風俗因素。這三大因素發生時再加上哮喘、鼻敏感及食物敏感,所以,濕疹不單是皮膚病。

皮膚角質細胞基因減少亦會引致,神經醯胺(Ceramides)水平下降,蛋白分裂酵素增加,若加上肥皂、洗潔精的鹼性,致水份於表皮流失,病人不斷搔癢,以及環境中的塵埃蟎、金黃葡萄球菌,濕疹便成形。

每個人超過80%基因和濕疹有關, 分布因各種族而不同。各人類有不同的表徵及嚴重程度,加上不同地域、文化習俗,可見建立華人大數據的重要性。

若濕疹突然惡化,在加重藥物之前, 醫生細心問病歷更為重要,如:溫度改變:出入冷氣暖氣,穿衣太厚未及調節,汗水積聚亦會致癢。濕度下降:乾的皮膚缺乏彈性,容易破裂。致敏接觸物:羊毛、香煙、化妝品等。空氣中塵埃蟎、花粉、動物毛、真菌、人類毛髮等。細菌:金黃葡萄球菌在濕疹皮膚大量增加。食物:蛋、花生、奶、魚、蝦蟹、大豆、芝麻、奇異果、麥較常見。此外,防腐劑、顏料都有可能致敏。情緒:受情緒困擾。

無菌環境反令濕疹增

治療可分為三級:

第一級先減低引發原因,持續使用適當份量潤膚膏。每天一次外用類固醇是安全選擇,多於一次沒有太大幫助,要少用於摺位、面、下身及乳房位置。口服藥物主要為H1和H2抗組織胺、抗生素可減低菌數量,非常有效。

第二級要注意類固醇的強度、使用部位及膏底。此外,亦可應用非類固醇外用藥物、食物敏感測試和光療等。

第三級包括化療藥物及生物製劑,要由專科醫生長時間跟進才可使用。

外用類固醇每天一次連用5天至數星期多足夠。皮膚科的內服類固醇可以口服或注射,通常用於嚴重的病例。

至於避開致敏原方面,以下幾項需要注意:

除非有證據顯示對某些食物敏感,否則婦女在懷孕期,母親及嬰兒在哺乳嬰兒期戒口不單不必要,更可能會令食物敏感增加。

2015年《新英格蘭醫學雜誌》指出,早期接觸花生相對於遲些接觸會減低花生敏感的機會。

益生菌若於嬰兒期服用,對濕疹發生有明顯保護作用,可以考慮使用。

不同種類的護膚膏對皮膚保護屏障都有或多或少幫助,若於嬰兒期開始護膚,濕疹的發生可減低50%。

還可一提的是,很多家長用酒精為嬰兒用具和雙手消毒。太無菌的環境反而會令濕疹增加,所以較貧窮的社區,濕疹反而較少發生。再者,酒精抹去油脂會令皮膚龜裂,更大機會出現濕疹。

近年在生物製劑的潮流中,另一極端是神經醯胺。在人體的油份中,神經醯胺的比率低於10%,而在皮膚的角質層表面比重,它竟佔40%。這正反映出神經醯胺在製造角質化細胞時被控制於最後最表面階段,生產量由二十來歲開始下降。濕疹病人能製造出來的神經醯胺比正常低很多,所以皮膚極其乾燥。

神經醯胺對老年皮膚、皮膚敏感都有保護作用。不同研究顯示,神經醯胺要與游離脂肪酸(Free Fatty Acid)及膽固醇以一定比例處方才較有效。神經醯胺只可外用,直接於皮膚表面吸收。

神經醯胺應用於皮膚治療只是起步,並不是主流。隨着這方面科研的急速增長,患者宜請求教專業醫生,不要輕信化妝品廣告。

生物製劑用於濕疹較牛皮癬具有更新、更富試驗性元素,美國FDA於2017年才試用,英國在2018年8月才開始試用。坊間報道所指的生物製劑Dupilumab,援引自2016年的《新英倫醫學雜誌》的初步報告。

英國藥物指南BNF-78: September-March 2020明確指出,根據National Institute for Health and Care Excellence(NICE),生物製劑Dupilumab只可用於成人濕疹,先決條件是用過Ciclosporin、Methotrexate、Mycophenolate Mofetil、Azathioprine等藥沒有效力。

使用新的藥物,患者每月花費近2萬元開銷,副作用亦不詳。現階段我不建議我的病人使用。

痕癢或T細胞淋巴癌

有數個研究是於幼童初生兩年使用Lactobacillus Rhamnosus在濕疹高風險的兒童身上,可預防濕疹。

大型評審檢視12個測試包括781名參加者,發覺用益生菌對病童並沒有功效。另一大型分析7個測試發現,益生菌添加後,對於濕疹病情的影響,相比於服用安慰劑的患者沒有分別。

中醫醫濕疹在西方醫學界有一定地位,有數個安排安慰劑的研究證實,嚴重濕疹病人在傳統中醫方法治療後會有改善。五味子(Schisandra)及麥門冬(Ophiopogon),在科研中證明有效。但改善不持久,不斷用亦沒有本來的效果。

此外,中藥對肝臟的傷害及敏感反應機率亦需計算。

濕疹徵狀類似如皮脂溢性皮炎、牛皮癬、接觸性皮炎、體癬、疱疹、免疫系統疾病、藥物敏感、汗疱、T細胞淋巴癌等,故此用重藥前要審慎,在接受長期口服類固醇、化療或生物製劑如MTX、Dupilumab前,活體組織化驗及相關測試更不可或缺。

前醫學專科學院院長於8月30日於其他媒體刊登了一篇醫生們必讀的佳作,題為〈皮膚痕癢難耐〉。

他嚴正指出,很多時被「一直以為是濕疹」、「日抓夜抓」、「痕癢難耐」困擾多年的患者,不知道所患的是T細胞淋巴癌。他提醒:「皮膚組織活檢有助確診。」

一直以來,濕疹都是醫學界及市民很關注的題目。不過,痕癢及紅疹是否就是濕疹的表徵?

個人而言,不用動輒處方生物製劑,真正患濕疹的病人,很大部分在積極治療後也未必需要口服類固醇。

撰文:葉榮根醫生_英國及香港皮膚科專科醫生

 

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濕疹患者皮膚會紅、癢和乾燥。(圖片提供:葉榮根醫生)

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