有汗用桂枝 無汗用麻黃

陸錦榮 | 2020-03-18
如今氣溫時寒時熱,溫差相當大, 最易招來傷風感冒。

新型冠狀病毒(COVID-19)癘氣在內地稍見緩和,卻在世界多地肆虐愈趨猛烈。如今氣溫時寒時熱,溫差相當大,最易招來傷風感冒。因普通感冒症狀也見發熱、咳嗽、咽喉疼痛、流鼻涕, 與受新型冠狀病毒感染初期的症狀相似,實在惱人。對於外感熱病,即(漢)張仲景《傷寒論》所指的「太陽病」,張氏主用「桂枝湯」驅走病邪。不過,用與不用繫於一個「玄機」──有汗用桂枝,無汗用麻黃。這個玄機,揭示了「六經辨證」體系的深刻醫理。

《傷寒論》開宗明義界定「太陽病」的症狀,「脈浮、頭項強痛而惡寒」。患過感冒的人相信都會對此有所體驗。當外邪襲人,先攻體表,從汗孔進入肌腠,司職抵禦外邪的衞氣與營氣,組成抗敵第一線,正邪相爭於表,氣血鼓動於外,脈管充盈,故脈見浮。與此同時,正邪激烈交鋒,邪熱鬱積於體表,胡希恕老師認為,結果增大了「外界氣溫的差距,故稍有風寒來襲則惡寒」。

《傷寒論》第1條便開宗明義指出,太陽病脈浮而頸項強痛、惡寒的臨床特徵。太陽病的證治,明顯分為傷寒及中風兩端。有關中風症狀,是「發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風」(第12條)。所謂「中風」,其實就是今日的「感冒病」。

傷寒vs「中風」

寒邪襲表,擾亂人體陰陽的動態均衡運行機制,人體馬上自發調動抗邪力量,衞氣𡚒起抵禦。不過,從脈象見浮、頸項痛疼,反映衞陽遇寒明顯受挫,卻未致完全潰敗,正邪相爭於體表,故發熱、惡寒、肌腠毛孔緊閉;另一方面,營衞相互協調的功能受到破壞,營陰固守功能也告弱化,營液便自汗而出。可以看到,太陽中風,是有汗發熱而形寒,治方主用桂枝湯。

至於太陽傷寒,《傷寒論》說,「或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒」。同樣是外感熱病。風往往夾寒,但襲人體表病邪,一以風為主,一以寒為帥。風性散漫開泄且易化熱,當受風邪所傷,衞氣受損,營陰也不能固守,汗自出。反之,寒性凝滯而難移,衞陽受遏,營陰鬱滯,使體痛加劇,且無法外馳體表支援衞氣抗敵,寒邪在表亦可能影響及裏,往往也見嘔逆。

可以說,太陽病的辨證,基本上可以用有汗或無汗、體痛的程度等,來判斷是傷寒抑或中風。

中風治方,桂枝湯主之;傷寒則為麻黃湯證。桂枝湯治方中,有桂枝、芍藥、甘草、生薑和大棗;麻黃湯則有麻黃、桂枝、甘草、杏仁,即麻黃與桂枝兼用。然而,仲景先生接着便發出「臨床警告」,指出兩者必須慎用,不能方證錯配。

警號在《傷寒論》第16條,「太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也……桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也」。

細仔審視,桂枝湯中,桂枝為君藥,雖芍藥苦寒,但此方仍以甘溫之品為多,是汗法解表的輕劑,主解肌;而麻黃湯則主發表,以麻黃為君藥,麻黃味性辛散,具有效發汗功能;加上桂枝和杏仁(劑量用70枚),可以說是汗法解表的峻劑。如何取捨呢?

民國名醫惲鐵樵老師在《中醫函授講義》的「病理雜談」中,論及「無汗用麻黃、有汗用桂枝」的藥理和證治機制。

惲氏指出,麻黃的效力為發汗,生效於肌表,之所以能夠發汗,是服後使肌表司汗腺分泌的神經興奮,使受鬱滯的營血有紓解出路,內熱病邪隨汗而出。若症狀有汗再用麻黃,則令汗漏不止,因為不應排泄外出的人體水液亦變為汗,血中失液,從而神經亦失養,所以厥也。《傷寒論》「亡血家不可發汗」,正因此故。

另一方面,人體惡寒但汗仍自出,顯然是司汗腺分泌的啟閉機制失職,而桂枝也對神經有刺激性,然而,這種刺激性能使汗腺啟閉機制失職恢復功能正常,故得桂枝而汗止。從臨床上看,「汗所以泄熱,無汗而熱,復與桂枝,既能助熱,如何病不增重?」

換言之,太陽中風,有汗,宜用桂枝湯;太陽傷寒,無汗,則以麻黃湯治之。不過,若發汗過度,必然劫津耗液,甚至形成傷津化燥的不良效果。很顯然,麻黃湯用之得宜,病勢立退,但用失其宜,後果可能是災難性。

食療勝服藥

(清)張景燾在《馤塘醫話》中說了一段語重心長的話:「體虛之人感冒,本係輕症,不必服藥,但當避風寒,節飲食,靜養數日,成汗或下,自能解散而愈。倘過事張惶,誤投藥餌,輕者變重,速者變遲,甚至纏綿日久,轉生他證。醫藥雜投,浸至不救,世間此種抱屈而斃者極多,而在富貴之家及少年人尤為甚。余數十年來,所見所聞,不可勝計,真堪悼嘆!」

不死於感冒,而死於藥石亂投,實在令人感嘆。(明)李詡在《戒庵老人漫筆》透露了一味神仙粥方,「專治感冒風寒暑濕之邪。頭痛骨痛,發熱惡寒等症,初得一二三日,服食後病邪即解。用糯米約半合(相當於4両重),生薑五大片,河水二碗,於砂鍋內煮一二滾,然後放進帶鬚大葱白五七個,煮至米熟,再加米醋半小盞入內和勻,取起,乘熱吃粥,或只吃粥湯亦可,食後,於無風處睡,以出汗為度。此以糯米補養為君,薑葱發散為臣,一補一發,而又以酸醋斂之,甚有道理。蓋非尋常之發表劑可比也」。噫!食養食療勝於服藥,實是「治未病」的真髓。

撰文:陸錦榮

 

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