新式微創手術 青光眼患者福音？

青光眼是一種不可逆轉及漸進性的視神經損傷，早期病徵較難自我察覺，因此，40歲以上的市民應該考慮定期作全面眼睛檢查。若不幸確診，降低眼壓治療是迄今唯一有證據顯示能停止或減緩病情進展的治療方法，常見方案包括眼藥水、激光治療和手術治療。

傳統的青光眼引流手術（包括小樑切除術及青光眼引流裝置植入術）雖然能有效地降低眼壓，但手術過程繁複、所需時間長（過程順利亦要接近一小時）、傷口大、風險頗高，而且復元時間較長，術後效果的不確定性亦頗大。故此，學界不繼創新，力求發展出一套簡單、安全而有效的青光眼手術。

疏導眼球前房水流動

個案：丘女士今年62歲，有輕微青光眼和白內障。眼壓維持於24毫米汞柱（mmHg）左右。雖然每天使用一種眼藥水能控制眼壓至大約17mmHg，青光眼病情亦相當穩定，但眼藥水令她感到眼睛乾燥痕癢、紅腫不適。她聽說現在有新的青光眼手術，想徵詢醫生的意見。

新型微創青光眼手術（MIGS）原理

相比傳統的青光眼手術，MIGS手術切口較細、入侵性及手術風險較低、手術過程及恢復時間較短，亦可以與白內障手術一同進行，大大減少對患者身心健康的影響。MIGS的技術不斷進步，至現時為止可分為兩大類，分別是「非濾過泡式」（non-bleb dependent）及「濾過泡式」（bleb dependent）（圖一）。

非濾過泡式微創青光眼手術

非濾過泡式微創青光眼手術的優點包括：1.切口極小，通常毋須縫合；2.支架屬於永久性，易於被人體接受；3.微型支架體積細小而放置於眼球內，不影響外觀，也鮮有不適感；4.較少引致術後眼壓過低的狀況；5.不影響日後的青光眼手術（如傳統的青光眼手術）；6.可以與白內障手術一同進行。

市場上的iStent trabecular micro-bypass stent、iStent Inject、iStent Supra及Hydrus Microshunt均屬此一類別。有別於傳統青光眼引流手術，非濾過泡式微創青光眼手術主要針對眼球內部結構，其重點在於使用小切口於眼球內的小樑網或前房角位置，植入微型裝置以引流眼球內的前房水，加強及恢復眼球內的天然引流系統，從而達至降眼壓的效果。

然而，非濾過泡式微創青光眼手術減壓的幅度普遍較傳統手術低（約10%至20%，相當於一樽青光眼藥水的效果）。除了成本上的考量，亦有其他潛在併發症，包括支架阻塞、支架錯位和眼球出血等。至目前為止，非濾過泡式微創青光眼手術較常用於早期病患者，晚期病患的臨床數據則較為缺乏。因此，雖然未能完全取代傳統手術，但可為早期青光眼患者提供更多選擇。

濾過泡式微創青光眼手術

病人還可以考慮另一種MIGS，即濾過泡式微創青光眼手術。這手術可在眼球內部或外部進行，目的同樣是疏導眼球內的前房水流動，從而降低眼壓。然而，術後在眼白位置會形成一個濾過泡，而其降壓功能亦依賴於此濾過泡的持續運作。

以Xen45凝膠引流管作例子，此裝置長6毫米，幾乎與一根人類頭髮一樣纖細，由明膠及戊二醛交織製成。眼科醫生會通過一個角膜上的小切口把Xen45植入儀器放到眼球內，而植入器內則藏有一支小針，用以貫穿眼球內部及鞏膜（眼白深層位置），把Xen45注射到結膜下（眼白的最表層組織），從而形成一條新而永久的小隧道，讓前房水能通過此隧道直接由眼球內引流到結膜下的濾過泡，達至減眼壓的效果，手術過程只需大約10分鐘。Xen45凝膠引流管已獲得FDA批准使用，功效與小樑切除手術相若，眼壓可降低約30%至45%。

Preserflo MicroShunt（Preserflo微型引流裝置（圖二），是另一種使用微型引流裝置的MIGS，並有流量限制設計，降眼壓幅度和風險與XEN Gel凝膠引流管相近，正等待FDA批准。原理也是製造一條由眼球到結膜下的小隧道，讓前房水能引流至濾過泡以減低眼壓。

需要留意的是，濾過泡式MIGS成本較高，臨床數據亦相對缺乏。再者，此類手術仍無法完全解決傳統手術的主要問題（例如濾過泡引致的眼部不適、術後細菌感染風險、結膜纖維化令濾過泡減壓能力漸失等）。

治療選擇涉多項考慮

縱使MIGS的演進及發展讓青光眼患者得到更多治療選擇，患者在選擇治療方式時需要考慮青光眼的嚴重程度、手術風險、成本及年紀等因素。患者有需要和眼科醫生仔細溝通，以確定這類治療方案是否真正適合你。

個案後續：丘女士接受了白內障手術和iStent inject植入手術，過程順利。術後視力清澈，眼壓維持於16mmHg左右而毋須使用眼藥水。感覺良好之餘， 亦毋須忍受眼藥水副作用之苦。雖然效果理想，但也必須定期覆診觀察病情。

撰文 : 林志浩醫生 陳培文助理教授_香港中文大學眼科及視覺科學學系

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