適時調整治療方案 拯救第三波重症患者

曾德賢醫生 蘇栩頎醫生 | 2020-09-09
曾德賢醫生(右)表示,新冠病毒病情較輕的患者不一定需要藥物治療。(醫管局圖片)

本港7月初爆發2019冠狀病毒病的第三波疫情,而這波疫情的確診患者普遍年長且大多有長期病患,使重症及死亡個案增加。根據醫管局的數據,截至8月23日,本港2019冠狀病毒病的死亡率約為1.6%,當中平均死亡年齡為83歲,約九成半病人為長期病患。不過,全世界的死亡率為3%至4%,甚至有些海外國家的死亡率超過20%,相比之下,本港的死亡率仍處於較低的水平。

隨疫情發展,醫管局不斷調整治療方案,針對不同需要的患者,就實際情況提供最合適的治療。整體而言,現時應對新冠肺炎主要有4類療法,包括支援性治療、抗病毒藥物治療、恢復血漿治療,以及免疫療法包括類固醇藥物治療。

第三波疫情有較多重症患者,其臨床情況可分為3個階段,首階段為早期感染期(Early infection phase),患者有發燒、咳嗽和腹瀉等輕度症狀,體內病毒量較高;第二階段為肺炎期(Pulmonary phase),多在患者入院後一周出現,肺部功能變差,會有低氧、呼吸困難等情況;第三階段為過度炎症期(Hyper-inflammatory phase),病人會出現嚴重炎症,因自身免疫系統反應過大而引致細胞因子風暴(Cytokine Storm),重要器官功能急性衰竭,尤其肺部受影響最大。

因應患者的不同臨床情況,我們會提供不同的治療方案。對於病情較輕的患者,不一定需要藥物治療。針對首階段病毒量相對較高,而且病情繼續惡化的患者,用抗病毒藥,反應最為有效,在第三階段時病毒量已降低,最影響病情的是嚴重炎症,我們會處方類固醇類藥物如「地塞米松」(Dexamethasone),以減輕患者的炎症反應。而針對病毒量較高而病情亦嚴重的患者,我們會考慮使用恢復血漿治療(Convalescent Plasma Therapy)。

醫管局將修改新冠肺炎病人的用藥指引, 把干擾素列為抗病毒治療的主要藥物,並配合利巴韋林使用。  (醫管局圖片)

用藥指引及時更新

在抗病毒藥物治療方面,醫管局過去採用3種藥物混合處方,分別是蛋白酶抑制劑(Kaletra)、干擾素(Interferon)及利巴韋林(Ribavirin)。經參考各地用藥研究及臨床經驗的累積,我們發現較多患者使用蛋白酶抑制劑後,使肝酵素上升、肝臟功能受損,亦容易出現腹瀉的問題。因此,醫管局將會修改對新冠肺炎病人的用藥指引,將干擾素列為抗病毒治療的主要藥物,並配合利巴韋林使用,對抑制病毒仍然十分有效。

另外,屬於抗病毒藥的新藥瑞德西韋(Remdesivir)用於需要供氧的病人時,臨床症狀改善的效果良好,我們會處方予有一定病毒量、CT值少於25的病人使用。

第三波疫情中不少確診長者的情況較差,需要轉入深切治療部。在深切治療部裏,我們會用不同的儀器及藥物為病人提供器官支援,如為呼吸系統衰竭的病人提供呼吸機或人工肺、為腎衰竭的病人進行腎臟透析等,目的是讓病人的肺炎情況好轉,只要病人的肺炎情況能夠控制得宜,器官功能就會慢慢回復,逐漸毋須使用器官支援。

現時醫院會處方類固醇「地塞米松」及「安挺樂」(Tocilizumab)以控制重症病人免疫力失衡導致的發炎徵狀。當中地塞米松對於重症病人效用顯著,安挺樂則需要視乎病人的發炎指數。瑪嘉烈醫院的深切治療部曾有一名糖尿病、高血壓、高膽固醇的病人,確診後多個器官衰竭,發炎指數超正常水平逾50倍,需要插喉和腎臟透析,情況一度危殆,但病人在接受地塞米松和安挺樂治療後,情況慢慢改善,最終在深切治療部留醫12日後轉至普通病房。

類固醇藥物治療在沙士期間亦有使用過,惟不少患者在治療後出現骨枯等嚴重後遺症和併發症。汲取沙士的經驗,應對本次疫症,患者每日只使用6毫克中至低劑量的類固醇,最多處方10天,相信能夠壓制炎症之餘,也不會引發長期的併發症。

冀康復者捐贈血漿

康復者捐出的恢復血漿也是目前其中一種治療的方法,血漿輸入患者體內後,血漿內的中和抗體有助消滅病毒。惟恢復血漿必須有適合的血型及足夠的血包才能使用,我們期望年輕的男性康復者能捐出血漿幫助有需要的人,讓更多的新冠肺炎患者早日戰勝病魔。

如果把這場來勢洶洶的疫情比作戰爭,在疫苗面世前,大家需時刻保持警覺及注意個人衞生,包括經常戴口罩、勤洗手及保持社交距離。未來醫管局會繼續研究和調整治療方案,及時更新和修訂用藥指引,時刻為應對秋冬第四波疫情做好準備,希望最終能戰勝這場持久戰。

撰文:曾德賢醫生_臨床傳染病治療專責小組暨傳染病中心醫務總監

   蘇栩頎醫生_瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部部門主管

 

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屬於抗病毒藥的新藥瑞德西韋用於需要供氧的病人時,臨床症狀改善的效果良好。

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