抗拒改變 人之常情
勸告病人改掉壞習慣實非易事！醫護並不懂咒語可瞬間讓人接受，禮貌地被拒絕才是常遇到的回應。例如病人甲說：「我也知吸煙不好，但同事在一起時個個都吸煙唯獨你一個在戒煙，確實很難為；況且工作遇上壓力時也有必要用它來鬆一鬆。」
病人乙就說：「明白，每個醫生都這麼告訴我，戒煙的事我會稍後再考慮。」這被回絕的感覺並不好受，還讓本來要好的醫患關係打了折扣，所以有的醫護索性不給出這類建議，結果是病人錯失了一次改善健康的機會。
為何聽到被婉拒的說話會讓人心裏不爽？其一是我們同理心不足，沒法接納病人的另類想法；另外是我們沒有弄清楚病人所拒絕的究竟是什麼，也不曉得如何適切地回應。來看看上述病人甲和病人乙的說話，兩者在意義上是有所分別的，前者可歸類為「持續語句」（Sustain Talks），後者為「不和諧」（Discord）。在應對方面，兩者亦有很大的差別。
「持續語句」，是針對改變行為本身。當病人處於「矛盾不安」（Ambivalence）的狀況時，即內心對於改變與否存着掙扎，話語間會同時透露出「改變語句」和「持續語句」來，例如病人甲的說話：「我也知吸煙不好（改變語句），但……（持續語句）……」既不安於現狀，亦未準備好改變，是兩難的局面。
「持續語句」只在表達其兩難中的一方論點，當中並沒有意圖要跟別人對着幹。因此，醫者不應感覺氣餒，也不要被其說話嚇倒，反而要思考如何引導病人說出其兩難的另一方論點，即「改變語句」。在訪談的過程中，當持續語句逐漸減少或改變語句在增多時，其願意改變的或然率將會上升；反之亦然。
4個拾級過程
持續語句跟改變語句也擁有相類似的形式，例子如「我不想再上戒煙班了（渴求）」、「同事在一起時個個都吸煙唯獨你一個在戒煙，確實很難為（理由）」、「工作遇上壓力時也有必要用它來鬆一鬆（需要）」、「在友人聚會時很難拒絕吸煙（能力）」、「我現時暫不會考慮改變（意向）」、「我已預備了接受吸煙所引致的後果（計劃）」和「我又再吸煙了，那些戒煙單張和戒煙貼我全丟了（行動）」。在聆聽時，我們不必仔細地將病人的說話逐一歸類，但要清楚判斷哪些是持續語句，並避免鼓勵他們愈說愈多，以免不知不覺地加強了其不願改變的動機。
「不和諧」，是針對彼此關係上的不協調，還記得「動機式訪談法」中4個拾級而上的過程嗎？由下而上的梯級分別是「導進」（Engaging）、「聚焦」（Focusing）、「喚出」（Evoking）、「計劃」（Planning）。下層的過程為上層的基礎，永遠不可鬆脫。例如在這「喚出動機」的過程中（即第三過程），必須努力維持着先前建立好的兩個過程，即跟病人保持積極互信關係（導進過程）和共識對談方向（聚焦過程）。否則，「不和諧」的情況便會悄悄出現。
回看病人乙的說話：「明白，每個醫生都這麼告訴我，戒煙的事我會稍後再考慮。」其用意是希望跟醫護結束這個戒煙話題，不想討論下去，這是不和諧的情況。事實上，更常見的不和諧，非表現於說話內容上，而是在其語調或行為上，例如病人減少了對談的積極性、頻頻查看手機、常常打斷話柄、處處推卸辯駁等。你若看不出內中的含義而堅持談論下去，務必事敗收場，賠了時間也壞了互信關係。
學會適切回應
在整個訪談過程中，一條坦途直達轉變的情況並不多，更常見的是改變動機在進進退退地蹣跚而行。因此遇到病人婉拒的回應是必然的，不要因此而退縮，只要應對得宜就好。首先，我們必須清楚分辨出病人的所謂抗拒，是針對改變行為本身的持續語句，還是針對彼此在關係上的不和諧。這兩者的處理方式截然不同。
前者屬於矛盾心態的正常部分，病人是願意繼續思考和討論這個改變議題，醫者只要充分聆聽，並從中喚出更多改變動機便可。
至於後者，我們確實需要稍微停下來，查看整個訪談過程中哪處出現了問題，例如是否操之過急，讓人感受到被催逼改變的壓力？是否沒有足夠聆聽，讓人感到不被了解接納？還是忽略了病人的實際需要，如疲倦、趕時間、不感興趣等？在必要時，醫者要返回之前的過程，重新跟病人建立互信或轉換別的議題。
明天是大年初一，在此預祝各位除舊迎新，身心更健康！
撰文 : 劉知行醫生_香港家庭醫學學院
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