公營醫療注入可持續性 提供較年輕糖尿病人個人化治療

香港的人口由2016年約730萬將增加至2036年約820萬，20年間增幅大約12%。65歲或以上老年人口的增幅非常驚人，將由約110萬增加至約240萬，增幅超過一倍。當中患有慢性疾病病人的數目亦會大幅增加至約300萬人，增幅大約50%。

在慢性疾病管理這個課題，人口老齡化只是其中一個挑戰，過去我們會花大量人力物力和醫療資源去照顧較年長的慢性疾病病人，但我們早前分析了一些公立醫院的住院數據，發現另一個挑戰正逐步聚焦在一群相對較年輕的慢性疾病病人身上。

揀選目標患者

我們發現40至64歲這個組群的病人，近年使用醫院病床的日數正逐年上升，而且患有多種慢性疾病的病人比例亦不少。這些數據可以粗略概括，不少病人未步入老年已提早因為種種慢性疾病而需要經常入院接受治療，我們未來將有需要投放更多醫療資源去照顧這群相對較年輕的慢性疾病病人。

糖尿病是香港其中一個最普遍的慢性疾病，現時各公立醫院合共照顧約50萬名糖尿病人，當中約四成病人介乎40至64歲。他們大多數會定期覆診，亦定期有不同專業團隊的同事，例如家庭醫學或糖尿科醫生、護士和營養師等跟進他們的情況。然而，這些糖尿病人當中，有部分人因為相對年輕，亦有部分人因為生活習慣或工作太忙碌等，在配合治療方面一直表現得不太理想，最終引致病情惡化。

有見及此，我們專為於醫管局覆診慢性疾病病人提供社區健康電話支援服務的「護訊鈴」，計劃在今年下半年起加強服務，為一群相對年輕但擁有較高風險因素的糖尿病人，提供度身訂造的個人化疾病管理方案，希望延緩他們的病情惡化速度。

我們會基於病人的糖尿病和其他慢性疾病病史、血糖、血壓和肥胖等指數，透過大數據分析來建立預測病情發展的模型，按該模型輸出的預測結果，以及病人的生活習慣（例如吸煙和工作模式等），目標揀選一班年齡介乎45至64歲、有較高風險出現併發症（例如腎衰竭）的病人作跟進。

這群揀選出來的目標病人大多較年輕，亦較習慣使用資訊科技作溝通，我們的醫護人員正好可以利用這個切入點，透過醫管局的手機應用程式「HA Go」或視像通訊軟件等溝通平台跟進病人的健康狀況，同時亦會鼓勵病人參與管理自己的健康。

善用科技溝通

這群病人在覆診時，醫護人員一般已為他們制定了治療方案。「護訊鈴」的醫護人員會定時跟進他們配合治療的進度，亦會因應病人的情況或病情變化，進一步為他們度身訂造個人化疾病管理方案，例如加強自我疾病管理、跟進病人的戒煙進度、運動成效、提供飲食建議和其他支援等。我們希望透過這種個人化疾病管理模式和醫護人員的定時跟進，可確保病人配合治療進度，若果病人配合治療的進度不太理想，我們亦可及早介入，希望透過適時跟進，提升病人的治療成效。

加強自我管理

要處理因為慢性疾病引致醫療服務需求不斷增加的問題，並非簡單地增加醫護人員人手、加開醫院病床和增加診症名額就可以解決。我們要做到醫療服務供求平衡，其中一個關鍵是透過合適的治療模式及加強病人的自我疾病管理，讓病人配合治療和讓醫護人員適時跟進及介入。

醫護人員每天都為照顧病人的健康而努力，我們未必有能力阻止病人患上慢性疾病，但我們的願景是，希望透過適時跟進和及早介入，盡量延緩病人患病的年紀，盡量避免病人的病情太早惡化。

撰文 : 李夏茵醫生_醫院管理局策略發展總監

          夏敬恒醫生_醫院管理局總行政經理（基層及社區醫療服務）

 

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