向食衞局長出題(上)

林哲玄醫生 | 2021-08-03
要充分利用全港的醫療人力資源,專科和基層醫療必須分工合作,共同照顧市民,醫療體系才能在人口老化壓力下持續發展。(法新社圖片)

下屆食物及衞生局局長要是能夠解決公立醫院專科門診過長的新症輪候時間,就是個十分稱職的局長,對香港醫療發展功德無量。香港的醫療問題千頭萬緒,公立醫院專科門診輪候期正是最好的切入點。

輪候期多長?

周先生視力近日愈來愈差、流眼水多了,如果他家住屯門(新界西),排期公立醫院眼科須等候17周,一等就是4個多月,算是全港最短了。如果周先生家住油麻地(九龍中)的話,輪候期中位數是124周。兩年多,眼睛還不盲應該不用看醫生了吧?小腸氣最短是港島西──26周,那只是見醫生的輪候期,手術是另外一兩年之後的事情。

公道點,緊急新症輪候時間其實不長。緊急眼科輪候全港都少於一周,外科也是一周。事實上,確診大腸癌的病人從轉介到手術往往不超過一個月,這已經是個無懈可擊的成就。

問題出在哪?

從醫理的角度看來,公立醫院像個飢民:把養料都供應賴以維生的心臟、腦袋和腎臟,而犧牲了肌肉。據我看來,政府也作了飢民的診斷,於是對醫療系統輸入醫生(養料)。

可惜,隨着人口老化,慢性疾病即使不最是致命,也佔去醫療人力需求的最大份額。以現在的處理方法,慢性疾病患者一旦進入專科門診治療就永永遠遠不會離開,於是多大的專科門診容量也不敷應用。

我們面對的是個系統性梗塞問題,需要排洪,拚命增加容量只會徒然。專科門診應該是個醫療通道,通過這通道的患者疾病得到穩定,然後回到社區繼續治療。

家庭醫生看慢性疾病嗎?

張婆婆患有高血壓、心臟病、糖尿、膽固醇超標,還有腰骨痛、青光眼。老人家患有張婆婆的疾病組合相當常見。心臟科、糖尿科、骨科和眼科,每個專科一年覆診3次,一年下來總共12次。婆婆一個人無法前往專科門診,每次總要女兒請假陪同,等看醫生半天,看5分鐘,排隊取藥又是半天。

婆婆很希望到公立醫院覆診嗎?為什麼不能看家庭醫生?香港約一半的醫生私人執業,而家庭醫生又深入到社會的每一個角落,可以說「總有一個在左近」。習慣上,香港的家庭醫生只看傷風、頭暈、腸胃炎,和「寫假紙」。找家庭醫生看血壓、糖尿?可以嗎?

為什麼不可?只有尖子才有機會讀醫,沒錯吧?醫學生過五關、斬六將才能畢業,還得通過一年不眠不休、隔天搶救病人的實習期磨練方可註冊成為醫生。不懂看高血壓、糖尿病?別開玩笑吧!

覆診不必重新轉介

卸載到社區去

那麼,是病人不願意讓家庭醫生看慢性疾病?是家庭醫生不願看?還是公立醫院專科門診不放人?

說醫管局沒卸載穩定病人到社區也不公道。近年醫管局已努力轉症到普通科門診和家庭醫學專科門診,不過主要限於醫管局轄下的73所普通科門診──醫生人數是幾千名家庭醫生之中的滄海一粟。

要系統地卸載慢性疾病穩定患者到社區看家庭醫生,就先要準備好接收的家庭醫生體系。準備的內容第一是錢;第二是信心;第三是習慣;第四是對接和統籌。

金錢

對基層市民來說,你總不能把我拋給家庭醫生,然後我自己埋單吧?付費起碼不可以比專科門診多,否則我就留下來不走咯!

現在的公私營協作模式,錢跟病人走基本已經做到,要招募更多私人執業家庭醫生參加計劃,診金總不能偏離市場,還有每年的通脹實在不應該吝嗇。一旦加入計劃,私家醫生便算是醫療系統的一分子。去年疫情嚴重時,當公立醫院員工在個人防禦裝備(PPE)得到充分保障時,參加了公私營合作的私家醫生卻像棄嬰一般,口罩沒分到半個。

長者醫療券是錢跟病人走的關鍵工具,下回再談。

信心和習慣

家庭醫生不可能沒有能力看控制穩定的「三高」,當公私營醫生共同照顧病人時,統一的治療方針可保證治療的延續性,這十分重要。食衞局的「參考概覽」正好為常見慢性疾病提供指引,供醫生參考。假如市民還是覺得看專科門診比較踏實,就先要知道專科門診看病的也不全是專科醫生,不少是訓練期的年輕醫生,經驗上家庭醫生不會給比下去。

我聽過醫管局不少前線醫生訴苦,說要終止一個病人的掛號,比寫一張跟上次一模一樣的藥單難數倍,更要浪費唇舌和時間,倒不如着病人拿藥,4個月後回來覆診。病人嘛,擔心一旦終止掛號,就回不來看,重新排期是一年又一年,所以都不願意走。

為什麼不能多給個權力家庭醫生,直接為卸載到社區後病情轉差的病人在專科門診約個實實在在的覆診期而不必重新轉介?病人不怕回不來專科門診,就願意平常看家庭醫生了。這才體現專科與家庭醫生共同照顧病人(co-care)的概念。

公私共同照顧概念

對接和統籌

我建議每個到公立醫院專科門診掛號的市民都必須填寫家庭醫生資料,並接受共同照顧的概念。假如病人沒有家庭醫生,就通過地區康健中心(DHC)介紹。DHC是公立醫院專科門診與社區基層醫療體系的對接機構,也應該擔當統籌該區基層醫療的角色。可惜,在外判管理模式下,管理單位是否清楚了解DHC的真正意義?病情穩定的人可以到DHC檢查血壓、血糖,向護士學習糖尿餐單的竅門、接受傷口護理;駐場物理治療師可提供中風後康復治療,藥劑師或護士又可解答藥物服用方法、儲存等問題。有需要時,DHC的護士可家訪獨居長者或雙老、評估家居風險等。一旦發現病情趨於不穩時,DHC的護士可警惕病人及時覆診,讓醫生盡快穩住病情,預防併發症。

在建構新的基層醫療體系中,DHC名副其實擔當統籌的角色,其重要性不容忽視。

小結

公立醫院專科門診的角色應該是治療通道,讓慢性疾病患者病情得到穩定後回到社區繼續醫治。家庭醫生是市民健康的總經理,治療常見疾病、穩定的慢性疾病,並適時轉介病人前往專科或其他醫療專職服務。專科醫生處理病情不穩、轉差的慢性疾病、急症和重症,直到病情穩定為止。共同照顧病人的概念必須深入民心。地區康健中心擔當基層醫療與專科醫療的對接點,負責統籌基層醫療。

要充分利用全港的醫療人力資源,專科和基層醫療必須分工合作,共同照顧市民,我們的醫療體系才能在人口老化壓力下持續發展,才能解決公立醫院專科門診輪候時間過長的難題。

撰文 : 林哲玄醫生_醫護誠信同行主席

 

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