指引的背後
「指引對我們來說並不適用。作為醫生,我們需要在不同情況下自行作出臨床決定,不能夠好像工廠一般,只跟着指引去看病人!」一位前輩醫生就曾經這麼說過。
但時至今日,又會聽到年輕醫生問:「病人在如此這般的情況下需要如何處理,可不可以有更清晰的指引?」
究竟醫生看病人,幾時需要指引,幾時不需要指引?
醫科學生畢業之後,會開始基礎外科訓練,以半年為一期,每一期需要到不同專科以駐院醫生的身份工作。一般在兩年後,即經歷過4個不同部門或專科,如果專科第一、二部考試及格,便可以選擇心儀的專科繼續其進一步的專科外科訓練。
這個安排可令受訓醫生對整體外科及不同醫院部門有較寬闊的涉獵,但對於個別部門而言,第一層的駐院醫生每半年都會「換人」一次。也就是說,部門每半年就要重新訓練一班新人。
當然,第一層的駐院醫生都需要在專科醫生監督協助下照顧病人,但在公營醫療的體系下,駐院醫生還得在很多時間需要獨立運作,例如新入院病人要做初步評估和檢查、留院病人情況有變、病人驗血報告有問題等。
於是,部門每半年都要為這些新來的同事進行導向簡介,簡單說明不同情況下駐院醫生的責任和所需考慮的事情,什麼時候需要徵求上司的幫忙、怎樣察覺和判別危急情況,以及危急時候的應變措施等。
不過,專科處理當然不是三言兩語就能講解清楚,而且病人情況變化多端,再加上不同人所領悟的亦有不同,單靠口述簡介很難確保所有駐院醫生都能夠達到同樣的起碼標準。
有見及此,筆者就常見的問題分門別類,並集合一些前人的個別指引,由部門架構和分工,到不同病類情況的背景、緊急情況的處理、所需的進一步檢查流程,甚至部分藥物治療的選擇和份量等,以重點形式、比較全面地為當時的部門編撰了一份90多頁的《神經外科醫生治療指引》。這已經是16年前的事了。
當時,醫院內臨床指引並不算是流行,尤其是專為醫生而設的指引,即使有一些內部指引,要麼非常簡短,要麼在執行時未必很標準化。
白紙黑字 建立系統
事實上,在那個時候,不少醫生對指引很有保留,甚至可以算是抗拒。「指引會影響醫生的自主性。」「白紙黑字寫得那麼『實』,醫生醫病怎麼可以那麼『死繃繃』!」「病人情況多麼複雜和變化多,指引有什麼可能包含所有情況?」……
反對指引的醫生多半是經驗豐富的醫生,對他們來說,即使是那麼多變和複雜的病情,他們都能夠利用自身的經驗應付自如,所以感受不到指引的必要性,但正因為醫院服務愈來愈複雜,醫院壓力和工作量都愈來愈大,病人情況複雜且變化多,更加不得不確立良好的風險及質素管理系統。
2009年醫管局開展「醫院認證計劃」,原意是希望透過客觀和有系統地評估醫院的管理、設施和運作等範疇的風險和不足之處,從而持續提升醫療機構的服務質素和保障病人安全。只是到了2016年,雖然醫管局轄下已有20間醫院成功獲取全面認證資格,但同時有同事反映對推行醫院認證時面對的憂慮和關注,例如某些認證標準的要求和改善建議可能未必適用於公立醫院、認證及評審文件的準備工作為同事帶來額外的工作壓力,以及評審員的準則和經驗不一等。醫管局考慮到前線同事的工作壓力後,於2017年7月中,暫停了所有醫院認證活動。
話雖如此,我們又不能完全抹殺「醫院認證計劃」為尤其公營醫療系統帶來的一些改變。當中包括良好風險及質素管理系統的建立、推動持續質素改善文化在病房的植根、工作和服務架構及流程的改善、藥物安全意識的提升以至同事對職業安全和健康的關注等。這些概念在10多年前的公立醫院,可謂比較參差或未獲完全的重視。
其中一個非常重要的觀念轉變,可能就是「白紙黑字」的重要性。除了作為工作和服務前後的紀錄,以供日後參考或舉證之用外,「白紙黑字」亦牽涉標準化的闡述。
筆者在上一篇文章〈消毒工作的背後〉(刊於7月22日)指出,做一個美味的漢堡包容易,做100個以至一萬個一式一樣的漢堡包就不是件容易的事了。得需要先訂立標準,把所需材料的份量、大小甚至形狀,每一種調味料的份量、每一個步驟、烹煎時間、火候,都要闡述得一清二楚。當然,也可以靠口述教導,反正傳統就是這樣吧。然而,單靠口述教導,其實很難確保水準如一,所以還得要寫出來。
隨着醫院工作量大增,即使是那些原本抗拒訂立指引的醫生也漸漸明白,我們的服務始終不能單靠個人可以完成,即使是有經驗的醫生,也不可能天天都負責當值。為確保每一個病人無論是什麼時候都能得到符合一定標準的醫療服務,便一定要有一個具備系統的硬件、裝備、過程(程序)、人力、架構和結果(預計的成效)的標準,而要令人人明白這些標準,「白紙黑字」的指引是無可避免的。
不過,「白紙黑字」也絕非了無成本,更非百利無一害。「醫院認證計劃」的其中一樣令同事感覺吃力的地方,正正就是太多文書工作。要「白紙黑字」,自然也避免不了文書工作。醫護同事一般都寧願把心機時間直接放在病人身上,文書工作一來不是專業醫護的專長,二來亦確實會令醫護花上不少額外的時間。
也因此,醫管局近年亦加設不少行動電子設備和網絡,方便醫護人員能隨時隨地輸入和查看資料或指引;同時也增聘很多文員職位,希望可以幫輕醫護人員部分文書工作。臨床的文書可能還得靠醫護人員,至於制定指引的工作,除了書寫專業部分,文檔處理等則可靠文員同事代勞。
誠然,當指引愈來愈普及,的而且確可以發生如前文提及過的「指引會影響醫生的自主性」的情況。
臨床時當遇到不懂得如何處理的情況,以前的醫護除了請教上司之外,由於缺乏指引是「正常」的,就唯有自己查書查資料。時移世易,現今的醫護很多時卻會反問:有沒有指引?為什麼沒有指引?甚至會認為:因為沒有指引,所以即使做錯了,也不是自己的責任。
因循指引 忽視實況
問題是,明明是專業人員,有時只需要一些基本的專業知識,或是只要用心想一想,是否真的指引代表一切,就連最基本的臨床自主判斷也不用呢?
指引始終是指引,尤其在臨床情況,的確不可能包含所有情況,也不能「死繃繃」,所以指引通常會預留一些空間,也會標明「需根據臨床判斷」一類的字眼,目的就是希望同事仍然要保持運用其合理常識和專業判斷。
另一方面,有時有些醫護同事可能太習慣依賴指引,變成以為只要跟足指引,做足所需工序,便算完成任務。其中一個比較典型的例子就是簽署手術同意書時,只顧把指引提示要讀的讀一遍,卻不理會病人明不明白。
須知道任何臨床指引背後的目的是希望臨床治療能夠有一定的標準,令病人可以得到一致並合理的照顧。然而,如果醫護人員只顧盲目因循指引,結果可能只是做了一個看病人的工序,而並非真正看了一個病人。
由抗拒指引,到現在幾乎沒有指引不成,醫護若果沒有一顆用心照顧病人的心,一切也還是徒然。
撰文:天峯醫生
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