分層角膜移植 一塊角膜 多人受惠

鄭澤鈞醫生 | 2021-08-20
以往的角膜移植需要移植整片角膜,逐漸演變成現在只需移植有問題的分層便可。

器官捐贈十分珍貴,如果能把一次捐贈分給多位病人,成效倍增。隨着醫療技術進步,一片約0.5毫米厚的角膜,現在至少能分為前板層及後板層角膜,分別治療兩位病人。

以往的角膜移植需要移植整片角膜,逐漸演變成現在只需移植有問題的分層便可。手術亦從縫16針,進展至完全不用縫針,病人復元快,術後近視和散光亦較少。有嚴重角膜問題的病人不但「有得醫」,而且「睇得清」。

角膜移植有大約50年歷史,是唯一一種不用配對血型的器官移植。雖然醫學界當時已經知道一片薄薄的角膜可分為5層:表皮細胞層、前彈力層、基質層、後彈力層及內皮細胞層,惟早期因技術所限,未能夠掌握精細的角膜分層技術,故醫生要為病人移植全層角膜,並縫16針才能固定新角膜。病人需要半年至一年時間才能康復,並且要長期使用類固醇眼藥水,減少排斥的機會。

其後角膜移植技術不斷進步,10多年前醫學界找出方法分開細胞層並成功移植,本港亦有引進「前/後板層角膜移植手術」,因應病人出現問題的位置而決定移植前/後板層的角膜。

復元快散光少

「前板層移植手術」保留內皮細胞,只更換表3至4層的細胞層,最大的好處是排斥機會相當低。雖然這手術都要縫16針,但由於縫線不用拉得太緊,張力較小,故患者術後的散光度數相對較低,拆線後散光亦會逐漸減少。

至於「後板層角膜移植手術」,最初是「內皮細胞移植」,即移植角膜底層三分一,包括部分基質層、後彈力層及內皮層細胞。此技術可保留病人表面健康的角膜,傷口藏在眼角膜內,毋須縫針,不會導致散光,加快康復速度,病人一般可於一個月內恢復七至八成視力。

隨着技術改進,手術更趨精準,移植的角膜層愈來愈薄,近年衍生出「後彈力層內皮細胞眼角膜移植無縫手術」(Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty,簡稱DMEK),只移植0.01毫米厚度的後彈力層及內皮細胞層。由於薄膜極其纖薄,用手術鉗將它箝起就會捲起,角膜細胞十分脆弱容易被破壞,角膜移植手術難度之高可想而知。

話雖如此,大家總會想到解決的方法。

比一絲頭髮還要薄的角膜可分為五層,醫生絞盡腦汁善用所有捐出來的組織,惠及更多病人。(養和醫院圖片)

醫生首先在病人的角膜表面開一個約2毫米的小孔,然後把一條藏有要移植的細胞組織的微型導管插進小孔,慢慢把組織注入角膜底層,利用氣泡令其攤平及浮起,固定在眼角膜後方,它自然會黏附在基質層。由於手術切口十分微細,故大部分情況都不用縫針。病人術後復元快,術後的近視和散光較舊手術少,病人看得更清。

事實上,一些常見的角膜病變,如不同成因的角膜水腫,都適合使用DMEK這一項技術。導致角膜病變的原因包括:角膜感染、急性青光眼後角膜代償失調、角膜退化性疾病,如Fuchs' Dystrophy(角膜內皮營養不良)、失天性角膜疾病及眼前節毒性綜合症等。

除了角膜底層,眼白和角膜(眼珠)之間的界線也有機會出問題,這界線本來由幹細胞分隔,阻止眼白細胞向內生長阻擋眼珠甚至瞳孔。有些病人因創傷或病變,導致上述幹細胞流失,失去「圍牆」,眼白細胞向內生長,於是病人眼球表面逐漸變得混濁,失去視力。這類病人固然可以換上一片清澈的角膜,但問題根源是其眼球缺乏分隔角膜和眼白的幹細胞,換上新角膜後,問題依然存在,時間一久,眼珠又變得混濁。

移植技術精細

以往醫學界對此束手無策,幸隨着科技進步,及加深對幹細胞的認識,現可透過移植健康角膜幹細胞從根本解決問題。醫生會按病人的病因而決定採用自體移植,還是捐贈者的角膜幹細胞。如果病人因創傷而只是一眼需要移植,會從病人另一隻健康的眼抽取角膜幹細胞以減少排斥機會。但如果病人因自身問題,或雙眼都受損,則需要從醫管局或外國眼庫申請角膜移植捐贈者的角膜幹細胞。

一般來說,角膜幹細胞手術會與角膜移植手術一併進行,醫生會把角膜幹細胞切細,然後逐顆放置在角膜邊緣,之後用醫學膠水固定,再鋪上一層羊胎膜保護角膜幹細胞,讓其與病人本身的細胞融合,羊胎膜稍後會自動溶解,整個過程大約需時3至6個月。這段時間角膜雖然未完全回復透明,但病人的視力一般都已有改善,例如可以分辨醫生舉起手指的數目,或視力表上最大的E字。當病人完全康復,視力通常能回復病發前的水平。

現在的技術已經精細至可以逐顆幹細胞處理,未來角膜置換會如何發展?會深入細胞內的層面嗎?還是將發展至不用捐贈角膜,而是在實驗室培植人工角膜?甚或從「固體角膜」演變成「液體角膜」,像滴眼藥水般滴在眼球表面,待其凝固便成一塊「度身訂造」的角膜?未來存在無限可能,有待醫學界開拓。

撰文 : 鄭澤鈞醫生_養和醫院眼科專科醫生

 

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