與社區建長遠夥伴關係 提供「病人為本」全人服務

醫院管理局成立30年，一直在各方面持續改善服務以滿足市民大眾的需求，其中港島東醫院聯網服務東區及灣仔區超過70多萬人口，佔全港人口9.6%。區內的人口老化問題嚴重，導致體弱、認知障礙、多種長期疾病及晚期照顧等的護理需求與日俱增，為當前醫療運作模式帶來挑戰。同一時間，我們意識到從多方面照顧病人的重要性。

當病人的身體出現毛病，他所需要面對的問題不單是醫護人員能夠透過治療方案去處理的疾病，他的個人心理、日常生活，甚至是身邊照顧者的情緒等，都需要不同程度上的支援。為此，我們也了解到「醫」、「社」兩者緊密合作的重要性。

協助病患找回自我

律敦治醫院早於1993年創立「社區老人評估小組」，為院舍長者提供評估及治理，可算是港島東醫院聯網發展醫社合作歷程上的首個項目。聯網不同的專科醫護團隊，隨後陸續與超過200個不同社區夥伴，包括政府及非政府組織、宗教團體、義工組織、病人互助組織及學校等，合作開展了7個平台和11個專科小組，為長者、長期病患、精神健康、癌症、兒童及家庭、骨科和基層服務及疾病預防等專科的病人提供服務。多年來，聯網已經開展了超過110個大大小小的醫社合作計劃。

現時不論是走入醫院病房，還是踏入門診，最先映入眼簾的病人非常大機會是個老人家，而他們很多時候都患有不同程度的認知障礙症。作為一個老人科醫生，每當面對這一班老人家，除了眼前頭髮斑白、臉上有着皺紋的公公/婆婆，我們會嘗試去「看」和了解病症背後的那個他/她。

今年83歲的輝仔於2020年中旬確診輕度認知障礙症，他的記憶當時已經大不如前。曾經，輝仔是家中的「大廚」，負責料理一日三餐，多年來從沒間斷。2017年時，他們夫婦倆到外國探望女兒3個月，僅僅在該3個月沒有煮飯，回港後竟連簡單的煮飯步驟也忘記了，連紅豆和綠豆是什麼都不知道，影響到日常生活。太太當時意識到問題，便與輝仔求醫，定期覆診，後來終確診輕度認知障礙症。

輝仔表面上是個記憶不如從前的老人家，但作為醫護人員，我們「看到」亦希望找回病症背後那個愛畫畫和好動的他。醫生能夠與病人面對面傾談的時間不多，每次都要把握機會為病人對症下藥，所以我們希望透過與社區夥伴合作，為這些有不同需要的病人提供更全面的支援。

所以，我們在輝仔確診後，邀請他和太太參與「智友醫社同行計劃」，這是港島東醫院聯網其中一個醫社合作計劃。

負責跟進個案的護士第一次與輝仔見面評估後，了解到他對畫畫的熱愛，亦明白太太照顧丈夫的壓力，便將他們轉介到長者地區中心，由太太陪同輝仔學沙畫，找到新興趣之餘不斷讓輝仔的大腦和身體有所訓練。病症即使不能扭轉，亦可減慢病情惡化的速度。我們期間不斷跟進輝仔的情況，最近很高興得知輝仔在情緒上的問題得到改善，從地區長者中心畢業後更自行報名參與太極班。現在每當跟輝仔談到畫畫，他都眼前一亮，他和太太都接受了病症，而且學會積極面對人生，太太更成為義工去幫助其他人。

由「受助者」變「施助者」

將病人轉化成照顧者的角色──由接受幫助轉化成幫助其他病人的朋輩義工，是我們的一個願景。東區尤德夫人那打素醫院早於1995年設立「社區及病人資源部」，認定社區聯繫為其中一項服務重點，當中的病人資源中心更致力推行「賦能及支援」、「互助網絡」、「社區協作」和「義工服務」，希望連結醫護團隊和社區資源，提升病人疾病管理能力，促進社區復康。

醫社合作是一個範圍很廣的概念，透過醫護人員和社區夥伴間的協作去幫助不同專科、有不同需要的病人，合作模式可以有很多可能性。我們過去多年摸着石頭過河，循着以「病人為本」的心，由一個個計劃開始發展至現今有序的框架，希望未來能夠繼續與多方的社區夥伴合作，為更多病人開展更貼心的醫社合作服務。

撰文：康佩玲醫生_港島東醫院聯網服務總監（基層及社區醫療）、

　　　陳德勝_律敦治及鄧肇堅醫院內科及老人科資深護師、

　　　黃婉容_港島東醫院聯網病人資源中心及社區服務統籌

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