乳房造影篩查:困難與解決(下)

顏寶倫醫生 | 2021-12-16
乳癌屬非常「異質」的癌症,眾多因素令乳癌可以出現很多不同情況。(網上圖片)

以乳房造影(Mammography, MMG)為乳癌作篩查,希望及早發現早期的癌症,盡早治療以預防死亡,但同時也出現了「假陽性」(MMG報告懷疑是癌,最後確定不是癌)和「過度診斷」(篩查找出來的部分早期癌變,可能根本不會演變成為真正的癌症)的困難。

必須明白篩查所引致「過度診斷」的假設,永遠都不能在臨床的層面得到證實:對病人和醫生來說,篩查時診斷了癌症就必須徹底治療好,難道還容讓以時間去觀察它,看看它會否回復正常嗎?因此不少的專科同業認為過度診斷的問題根本並不存在。

但在宏觀研究的層面,若果某地區在經歷篩查後,診斷出的病症數目多了,但因此死亡的病人卻沒有明顯減少,那便必須考慮過度診斷的問題。

「過度診斷」和跟隨着的「過度治療」問題,一方面令無事的人變成病人,無端需要承受治療的創傷和風險,另一方亦耗費了寶貴的醫療資源,不能漠視。

另外要考慮的,就是要間隔多久去做一次篩查?以MMG篩查為例,通常都是建議為適齡、患癌風險並不特別高的女士每隔兩年檢查一次。那在兩年期間,就一定「冇事」嗎?

再以「柏氏抹片」(Pap Smear)為「子宮頸癌」和以「大腸內窺鏡」為「大腸癌」作篩查的建議來比較。子宮頸的細胞受HPV病毒感染,若果由正常逐步病變至「癌前期」,再變成「鱗狀細胞癌」(Squamous Cell Cancer),最少需要10年;為預防子宮頸癌,25至64歲有性經驗的女士,若連續兩年的柏氏抹片檢驗結果正常,以後就可每隔3年篩查一次。而大腸內壁的細胞,若果逐步變成「腺瘤」(息肉的一種),再變成「腺狀細胞癌」(Adenocarcinoma),最少也需要10年;為預防大腸癌,50歲人士可以做大腸內窺鏡,若正常(沒有息肉或其他病變),可以每隔10年再檢查一次。

以上這兩種癌症篩查方法的「間隔期」,可以視為其「保用期」:一次正常的篩查,應可以保證在下一次建議篩查之前,不會有癌症出現。因為絕大部分的子宮頸癌或大腸癌很「同質」,跟隨着相同的演變歷程,有跡可尋;篩查間隔時間的建議也很清晰,叫接受篩查的朋友可以清楚放心。

「異質」癌症

「乳癌」則相當不同:乳癌屬非常「異質」的癌症,癌細胞本身的細胞種類和變異度、對不同「激素受體」(Hormone Receptors)的陽性或陰性、有因着BRCA1、BRCA2基因突變影響、有很強遺傳性的乳癌,令乳癌可以出現很多不同情況,結果就令到其「預後」(Prognosis)可以大有不同:一方面有上述經「過度診斷」、很可能根本不會演變成有害,甚至很有可能自行回復正常的癌症;另一方面也有非常惡毒、癌變和擴散非常迅速、就算已經及早發現和治療,但仍然未能根治的癌症。

若果乳癌在相隔兩次MMG篩查之間出現,就是所謂「間隔癌」(Interval cancer)。間隔癌的出現,最有可能是在上次篩查之後才開始,上次MMG當然檢查不出來;也有很微的可能是在上次照MMG已經有些細微的變化,卻被視作正常或被看漏眼。乳癌的「間隔癌」雖然並不常見,但通常都屬更「惡」的癌症,也有可能因為女士們誤以為做過MMG篩查,便自以為安全而掉以輕心,令到癌症更遲被發現而延誤了治療。

解決方法?MMG加上超聲波作篩查,研究發現對於以上問題也不會有大改善。更先進的3D MMG影像質素較理想,但用於篩查的功能仍有待確認。若用「磁力共振」(MRI)作篩查,對乳房組織的檢視定會更準確,但也加多了「假陽性」的機會,加上成本方面的考慮,所以並不適用於篩查。

更頻密的篩查可行嗎?對於本身患乳癌風險極高的女士(例如很強的家族乳癌病史或是檢測到有BRCA1、BRCA2基因突變),就值得更頻密的MMG篩查。但對於一般女士而言,更頻密的篩查就是更費時費力,同時加深了焦慮,也增加了假陽性和過度診斷的風險。我們是為平安健康而去生活,但不是為篩查癌症去過活;若健康人士因此打亂了日常生活,恐怕也並非上算。

取得平衡

綜合以上討論的結論,就是因着乳房造影本身的局限和乳癌的異質性,令到以乳房造影為乳癌作篩查有不少困難。那女士們希望及早發現癌症,又可以怎辦?最重要也還是要留意自己的乳房,若發現有腫塊或異樣就要立即求醫。常遇到有年長的女士發現到乳房有腫塊,卻不大情願去找醫生,就是希望腫塊會自己退去…… 女士自己察覺到腫塊,基本上必定是「堅嘢」、真正的病症,絕不能輕視,必須盡快求醫處理。

但現實是愈來愈多女士患上乳癌,因而死亡的女士也愈來愈多。那該如何更好利用MMG作篩查呢?衞生署現在推行的先導計劃,就是希望可以取得平衡:先為44歲到69歲的女士們作患乳癌的風險評估,整合各項風險因素(包括:早來初經(早於11歲)、遲生育(30歲後)或沒生育、超重肥胖、缺乏運動、良性乳腺疾病的病歷及近親女士(母親、姐妹、女兒)有乳癌的病史之後,演算找出當中被評估為最高風險的首四分一女士,跟家庭醫生商討後,接受每兩年一次的篩查MMG。

這建議是很好的平衡:被評估為高危的女士患癌的風險較高,若果篩查找出異常,那就有更大機會是真實的癌症,也代表篩查更準確。癌症篩查是用公帑為全民服務,資源定要投放得更到位。評估後再與家庭醫生討論做篩查MMG的益處和局限,可以令女士們更清楚明白地去做篩查(或決定不去做),有異常發現後也更能理解其意義。

其餘四分三女士呢?評估後就算不在這篩查計劃之中,也絕不代表她們不會患上乳癌,不能掉以輕心,需要持續留意身體的變化。

若果都考慮想以MMG作篩查,便可以和家庭醫生商討利弊,安排以其他資源去做MMG。

本篇沒討論風險特高群組的情況。希望女士在留意自己身體之外也更清晰了解乳房造影篩查,並與家庭醫生商討,做出最適合自己的決定。

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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

 

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