乳房造影篩查：困難與解決（下）
以乳房造影（Mammography, MMG）為乳癌作篩查，希望及早發現早期的癌症，盡早治療以預防死亡，但同時也出現了「假陽性」（MMG報告懷疑是癌，最後確定不是癌）和「過度診斷」（篩查找出來的部分早期癌變，可能根本不會演變成為真正的癌症）的困難。
必須明白篩查所引致「過度診斷」的假設，永遠都不能在臨床的層面得到證實：對病人和醫生來說，篩查時診斷了癌症就必須徹底治療好，難道還容讓以時間去觀察它，看看它會否回復正常嗎？因此不少的專科同業認為過度診斷的問題根本並不存在。
但在宏觀研究的層面，若果某地區在經歷篩查後，診斷出的病症數目多了，但因此死亡的病人卻沒有明顯減少，那便必須考慮過度診斷的問題。
「過度診斷」和跟隨着的「過度治療」問題，一方面令無事的人變成病人，無端需要承受治療的創傷和風險，另一方亦耗費了寶貴的醫療資源，不能漠視。
另外要考慮的，就是要間隔多久去做一次篩查？以MMG篩查為例，通常都是建議為適齡、患癌風險並不特別高的女士每隔兩年檢查一次。那在兩年期間，就一定「冇事」嗎？
再以「柏氏抹片」（Pap Smear）為「子宮頸癌」和以「大腸內窺鏡」為「大腸癌」作篩查的建議來比較。子宮頸的細胞受HPV病毒感染，若果由正常逐步病變至「癌前期」，再變成「鱗狀細胞癌」（Squamous Cell Cancer），最少需要10年；為預防子宮頸癌，25至64歲有性經驗的女士，若連續兩年的柏氏抹片檢驗結果正常，以後就可每隔3年篩查一次。而大腸內壁的細胞，若果逐步變成「腺瘤」（息肉的一種），再變成「腺狀細胞癌」（Adenocarcinoma），最少也需要10年；為預防大腸癌，50歲人士可以做大腸內窺鏡，若正常（沒有息肉或其他病變），可以每隔10年再檢查一次。
以上這兩種癌症篩查方法的「間隔期」，可以視為其「保用期」：一次正常的篩查，應可以保證在下一次建議篩查之前，不會有癌症出現。因為絕大部分的子宮頸癌或大腸癌很「同質」，跟隨着相同的演變歷程，有跡可尋；篩查間隔時間的建議也很清晰，叫接受篩查的朋友可以清楚放心。
「異質」癌症
「乳癌」則相當不同：乳癌屬非常「異質」的癌症，癌細胞本身的細胞種類和變異度、對不同「激素受體」（Hormone Receptors）的陽性或陰性、有因着BRCA1、BRCA2基因突變影響、有很強遺傳性的乳癌，令乳癌可以出現很多不同情況，結果就令到其「預後」（Prognosis）可以大有不同：一方面有上述經「過度診斷」、很可能根本不會演變成有害，甚至很有可能自行回復正常的癌症；另一方面也有非常惡毒、癌變和擴散非常迅速、就算已經及早發現和治療，但仍然未能根治的癌症。
若果乳癌在相隔兩次MMG篩查之間出現，就是所謂「間隔癌」（Interval cancer）。間隔癌的出現，最有可能是在上次篩查之後才開始，上次MMG當然檢查不出來；也有很微的可能是在上次照MMG已經有些細微的變化，卻被視作正常或被看漏眼。乳癌的「間隔癌」雖然並不常見，但通常都屬更「惡」的癌症，也有可能因為女士們誤以為做過MMG篩查，便自以為安全而掉以輕心，令到癌症更遲被發現而延誤了治療。
解決方法？MMG加上超聲波作篩查，研究發現對於以上問題也不會有大改善。更先進的3D MMG影像質素較理想，但用於篩查的功能仍有待確認。若用「磁力共振」（MRI）作篩查，對乳房組織的檢視定會更準確，但也加多了「假陽性」的機會，加上成本方面的考慮，所以並不適用於篩查。
更頻密的篩查可行嗎？對於本身患乳癌風險極高的女士（例如很強的家族乳癌病史或是檢測到有BRCA1、BRCA2基因突變），就值得更頻密的MMG篩查。但對於一般女士而言，更頻密的篩查就是更費時費力，同時加深了焦慮，也增加了假陽性和過度診斷的風險。我們是為平安健康而去生活，但不是為篩查癌症去過活；若健康人士因此打亂了日常生活，恐怕也並非上算。
取得平衡
綜合以上討論的結論，就是因着乳房造影本身的局限和乳癌的異質性，令到以乳房造影為乳癌作篩查有不少困難。那女士們希望及早發現癌症，又可以怎辦？最重要也還是要留意自己的乳房，若發現有腫塊或異樣就要立即求醫。常遇到有年長的女士發現到乳房有腫塊，卻不大情願去找醫生，就是希望腫塊會自己退去…… 女士自己察覺到腫塊，基本上必定是「堅嘢」、真正的病症，絕不能輕視，必須盡快求醫處理。
但現實是愈來愈多女士患上乳癌，因而死亡的女士也愈來愈多。那該如何更好利用MMG作篩查呢？衞生署現在推行的先導計劃，就是希望可以取得平衡：先為44歲到69歲的女士們作患乳癌的風險評估，整合各項風險因素（包括：早來初經（早於11歲）、遲生育（30歲後）或沒生育、超重肥胖、缺乏運動、良性乳腺疾病的病歷及近親女士（母親、姐妹、女兒）有乳癌的病史之後，演算找出當中被評估為最高風險的首四分一女士，跟家庭醫生商討後，接受每兩年一次的篩查MMG。
這建議是很好的平衡：被評估為高危的女士患癌的風險較高，若果篩查找出異常，那就有更大機會是真實的癌症，也代表篩查更準確。癌症篩查是用公帑為全民服務，資源定要投放得更到位。評估後再與家庭醫生討論做篩查MMG的益處和局限，可以令女士們更清楚明白地去做篩查（或決定不去做），有異常發現後也更能理解其意義。
其餘四分三女士呢？評估後就算不在這篩查計劃之中，也絕不代表她們不會患上乳癌，不能掉以輕心，需要持續留意身體的變化。
若果都考慮想以MMG作篩查，便可以和家庭醫生商討利弊，安排以其他資源去做MMG。
本篇沒討論風險特高群組的情況。希望女士在留意自己身體之外也更清晰了解乳房造影篩查，並與家庭醫生商討，做出最適合自己的決定。
撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院
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