口服抗凝血藥（二）

上期提及新型口服抗凝血藥（DOAC）能有效地減少心房顫動（AF）病人出現缺血性中風的機會，比起傳統的華法林更能減少因服用藥物所產生的出血副作用。這些DOAC大致分為DTI和直接凝血因子Xa抑制劑，不過，新的問題便出現，就是究竟哪一種DOAC比較有效減少因AF所致的中風之餘，又能減少出血風險呢？
在這4種DOAC中，Rivaroxaban和Apixaban是最常處方的DOAC。這兩種藥物同是直接凝血因子Xa抑制劑，但其藥物動力學就有着頗大的分別。最簡單的是Rivaroxaban是每天服用一次的藥物，但Apixaban必須每天服用兩次，而上期也提及到所有DOAC都是依賴腎臟排出體外，但Apixaban對腎功能依賴較低，對於腎功能不全的病人看來較為安全，病人及醫生應如何選擇呢？對病人來說，當然是每天一次的藥物較為方便，但重點是先前提及的減少中風及出血，這兩者又有否明顯分別？
當然，最理想是直接利用隨機對照研究比較服用這兩種最常用的DOAC在減少中風及出血的機會。可惜的是，直至執筆之時仍未有類似的研究。唯有退一步，先檢視回溯性研究法來有限度地找出端倪。在2020年，一項丹麥的研究正正嘗試比較Rivaroxaban和Apixaban有否存在任何臨床上的分別。這刊載於2020年的美國《循環》期刊牽涉超過6000名AF病人在不同醫院處方Rivaroxaban和Apixaban。在兩年中，跟進出現嚴重出血及缺血性中風的機會率。在較為常用Rivaroxaban的醫院，病人因藥物出現嚴重出血的機會較高，若直接比較Rivaroxaban和Apixaban，前者的出血風險高出89%；但在減少中風風險方面，兩者之間並沒有明顯的分別。
另一項更大型的回溯性研究法在去年12月的《美國醫學協會期刊》發表了。簡單來說，這研究的結論似乎指出Apixaban比Rivaroxaban的效用較為理想。那麼，應如何選擇DOAC呢？
在討論處方或接受哪一種DOAC前，大家必須明白這些回溯性研究法的本質有着很大的偏見或傾向性，一些混擾因子更是不容易排除。這些回溯性研究法只能看成一種參考資料，最準確及可靠的方法依然是隨機對照研究。現今最終的答案可能是腎功能不全或有高出血風險的病人，Apixaban可能較為穩妥。無論如何，最重要的是跟你的醫生商量最適切的治療方法。
作者為心臟科專科醫生

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