口服抗凝血藥(二)

馮永康醫生 | 2022-03-22
患者決定接受哪一種口服抗凝血藥前最要緊是和醫生好好商討。

上期提及新型口服抗凝血藥(DOAC)能有效地減少心房顫動(AF)病人出現缺血性中風的機會,比起傳統的華法林更能減少因服用藥物所產生的出血副作用。這些DOAC大致分為DTI和直接凝血因子Xa抑制劑,不過,新的問題便出現,就是究竟哪一種DOAC比較有效減少因AF所致的中風之餘,又能減少出血風險呢?
在這4種DOAC中,Rivaroxaban和Apixaban是最常處方的DOAC。這兩種藥物同是直接凝血因子Xa抑制劑,但其藥物動力學就有着頗大的分別。最簡單的是Rivaroxaban是每天服用一次的藥物,但Apixaban必須每天服用兩次,而上期也提及到所有DOAC都是依賴腎臟排出體外,但Apixaban對腎功能依賴較低,對於腎功能不全的病人看來較為安全,病人及醫生應如何選擇呢?對病人來說,當然是每天一次的藥物較為方便,但重點是先前提及的減少中風及出血,這兩者又有否明顯分別?
當然,最理想是直接利用隨機對照研究比較服用這兩種最常用的DOAC在減少中風及出血的機會。可惜的是,直至執筆之時仍未有類似的研究。唯有退一步,先檢視回溯性研究法來有限度地找出端倪。在2020年,一項丹麥的研究正正嘗試比較Rivaroxaban和Apixaban有否存在任何臨床上的分別。這刊載於2020年的美國《循環》期刊牽涉超過6000名AF病人在不同醫院處方Rivaroxaban和Apixaban。在兩年中,跟進出現嚴重出血及缺血性中風的機會率。在較為常用Rivaroxaban的醫院,病人因藥物出現嚴重出血的機會較高,若直接比較Rivaroxaban和Apixaban,前者的出血風險高出89%;但在減少中風風險方面,兩者之間並沒有明顯的分別。
另一項更大型的回溯性研究法在去年12月的《美國醫學協會期刊》發表了。簡單來說,這研究的結論似乎指出Apixaban比Rivaroxaban的效用較為理想。那麼,應如何選擇DOAC呢?
在討論處方或接受哪一種DOAC前,大家必須明白這些回溯性研究法的本質有着很大的偏見或傾向性,一些混擾因子更是不容易排除。這些回溯性研究法只能看成一種參考資料,最準確及可靠的方法依然是隨機對照研究。現今最終的答案可能是腎功能不全或有高出血風險的病人,Apixaban可能較為穩妥。無論如何,最重要的是跟你的醫生商量最適切的治療方法。
作者為心臟科專科醫生

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