五福之考終命

《禮記．禮運篇》裏記載的「故人不獨親其親，不獨子其子，使老有所終，壯有所用，幼有所長」，提醒大家人與人之間的愛與關懷。
今日的香港，先有童樂居幼兒受虐事件，後有疫情下長者蒙難的慘況，聞者無不心酸。醫者父母心，往往感同身受。唐代名醫孫思邈早在他寫的《大醫精誠》中亦提到，醫者應有的品行：「……先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦……」
在當今極速高齡化社會裏，現代的醫療體系，可真的為普羅大眾做到老有所終嗎？
之前提到《尚書．周書．洪範》，曰有五福。一曰壽，二曰富，三曰康寧，四曰攸好德，五曰考終命。
「考」字與「老」字同義，按甲骨文、金文均像僂背老人扶杖而行之狀。考終命是「能終生佼好以至於老」，即安康、逸樂以至於老，包括不暴死、夭死、凶死等等。驟眼看來，對我們普羅大眾來說，並非不無難度。
在寧養紓緩醫學角度來看，可與西方的quality of life（生活質素）與good death（善終概念）相互參照。兩者定義頗為廣泛，因人而異，各人看法不同。外國文獻不乏對good death的大型研究，有一份總結36項近五千參與者的報告，羅列出不少於以下11個範疇：
1）離世過程之意願；
2）免於痛苦；
3）情緒；
4）宗教靈性；
5）圓滿人生；
6）治療意願；
7）尊嚴；
8）家庭；
9）生活質素；
10）醫患關係；
11）及其他等等。
但安辭離世過程中，病者往往不是唯一「持份者」。家人普遍對生活質素及尊嚴看得較重；病者對宗教靈性上的重視比家人為高；醫護人員在治療過程中對圓滿人生、醫患關係及生活質素則較少注重。中國倫理、文化、宗教於善終之考量當然不會盡同，但亦應有共同之處。
善活善終
以下個案或可令讀者更深入參詳。一位與家人移居台灣的九十餘歲老婦一向積極面對人生，雖患上認知障礙，但一年前還可表達意願接受胃鏡檢查。最近心血管栓塞，醫生與老婦子媳商量，生死要作抉擇。子媳鑑於母親生命力一向頑強，選擇了心血管植入支架手術，撐住了3條心血管。
但老婦不幸逃不過dependency cascade，臥床不起，需要鼻喉餵飼，住進長期照護病房，已不再認出親人，並意識昏亂屢次拔喉需要約束。
孝順子媳顧及病者生活質素及尊嚴，並因新冠疫情不容探訪，在諮詢了醫生意見後，毅然決定放棄插喉餵飼，接母親回家與家人一起。子媳不畏困難，替慈母妥善安排人生最後一段路程，希望她安詳離世，孝心最值得表揚。
但居家安辭談何容易，照顧者必須得到醫療團隊全力關顧支援。每一種治療都有其副作用及後遺症，家屬在替老人家權衡利弊時，內心掙扎自不用說。若長者在清醒時早訂立了預設醫療指示，過程便應容易許多，治療意願可明確表達。每個晚期病患個案裏病者及家屬都有不同考慮，應當受到尊重。
香港地小人多，居住環境狹窄，社會生活大多已轉核心家庭模式，長者入住院舍率遠高於全球其他地區，而九成以上老人要在醫院離世。
居家終老，ageing and dying in a place of choice，已非一般大眾市民可奢望；主觀及客觀因素與障礙繁多，有待日後再與讀者探討。
醫養結合
至於醫養結合，絕對是可積極探討發展的一個方案，以處理日益老年化社會的燃眉之急。醫養結合，如能無縫銜接，將現代老人及紓緩醫學，與傳統社區養老模式聯繋，優化資源及人力配對，減少服務重疊或分離，定可提升全方位老人服務水平。怎樣結合，亦可參照探索不同模式；醫養並重，以醫為基礎，或以養為核心，並或多管齊下，可配合香港及大灣區優勢發展。
醫養結合亦漸成國際趨勢，在國內外華人社區已有多處推動。不同年紀階段的長者有不同的醫養需求，由健康管理以至臨終關懷。
醫療服務應延伸至社區基層與家庭，以達居家安老目標。養老機構亦需配合市場需要，在醫療及防疫設施上應鞏固增強。安老需要多元化、跨團隊、一條龍服務，讓長輩們可盡享天年，長壽而終。
《孟子．梁惠王上》裏的經典名句，「老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼」，描繪了孔孟思想裏的大同世界及理想社會。
長幼共融，壯有所用，照顧者有所支援而發揮效能，豈不就是我們香港努力締造期盼的烏托邦？香港男女人均壽命名列世界第一，值得感恩自豪，但求「生」亦非只求歲數，在尋找每一個人生的意義歷程中，希望大家都各有體會，活出各自各的精采。
撰文 : 勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生

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