阿五受傷:三叉神經痛
阿五是誰?這就是我們第五條腦神經「三叉神經」(Trigeminal Nerve, CN V);若果三叉神經受到損傷,就可能會引發可怕的「三叉神經痛」(Trigeminal Neuralgia, TN)。
60歲的愛玲今日為其長期病患覆診,醫生一看她的電子病歷,發現她兩周前曾入院留醫,上周才從醫院出來。愛玲患有高血壓和三叉神經痛,一直有服藥控制情況。但兩個多禮拜前右邊的面痛突然發作:以往通常只是痛幾分鐘、時痛時不痛,總算可以捱過去,但那晚劇痛持續數個小時並不停止,吃了多種止痛藥後亦不見效,無辦法下也只得到公立醫院急症室求醫。
入院後,神經內科醫生和痛症科醫生為她會診,先為她處方嗎啡類止痛藥,但她卻受不了其副作用,服用後在昏睡;也為她漸漸加大神經痛藥的劑量,最後用到最大量方能控制到面部的痛症;醫生也為她安排了腦部的磁力共振掃描。
三叉神經左右各一條從腦幹的「橋腦」出來,它的主幹是一條很粗大的神經線,負責將上額和面部的感覺傳遞到腦幹。它先形成一顆「三叉神經結節」,再分成3條分「叉」:第一條叉向上,走向眼部和前額,是「眼神經」(Ophthalmic Nerve, CN V1);第二條叉向前,走向面頰,是「上頜神經」(Maxillary Nerve, CN V2);第三條叉向下,走向下顎,是「下顎神經」(Mandibular Nerve, CN V3)。阿五另外有一條較幼的「運動神經線」,負責控制各組「咀嚼肌肉」。
三叉神經痛就是因為阿五受刺激,引致在這條神經線所支配的感官範圍內出現劇痛。病人會描述那面部的痛楚是像電擊、火灼、針刺般的劇痛;有時會因為冷風吹過、喝凍飲、輕觸面部而引發;更常是無緣無故突然發作,無跡可尋地突襲患者。發作的時間由數秒到數分鐘,發作時患者被這劇痛完全操控,基本上沒有任何方法可以暫時紓緩痛楚,旁人也無法施以任何援手;在忍受劇痛之餘,也叫患者極為沮喪。
臨床上這痛症算常見,每年約每8000人就有一人會受其所害,多見於50歲以上,以女士較多。病發時影響的,以第二條叉「上頜神經」為最常見,其次為第三條叉;第一條叉則比較少,當然也有3條叉一起發作的病況;兩邊面一同發作則很罕見。首次病發時,病者可能因為痛楚在口腔內出現,而找牙醫求診(因為CN V2與CN V3分別傳遞上、下口腔內的感覺);當牙醫檢查發現患者的牙齒和口腔完全正常,症狀與三叉神經痛吻合,就會轉介患者到家庭醫生處再評估。
藥物治療
家庭醫生診斷TN,主要是根據患者所描述的痛楚來診斷,檢查時一般沒有任何異樣病狀,其他的檢驗和造影通常並不需要。「鑑別斷診」則要考慮「帶狀疱疹」(生蛇),即是由「水痘帶狀疱疹病毒」所致的病症(檢查時會發現皮膚出現紅疹、成群的小水泡)。若果TN的診斷清楚,便應盡快為病人治療。
首選是以藥物治療,先考慮用的是抗癲癇藥:抗癲癇藥的藥理是調節中央神經系統敏感度,令神經線所傳遞的訊息「遲鈍」些,以此去停止或至少減緩痛感的傳導,以達到止痛控痛的藥效。
首選的藥物為Carbamazepine這傳統抗癲癇藥,可以有效調控神經痛。但近來使用這藥有很大的限制,因為它可能引致嚴重的全身過敏反應「史蒂芬強生症候群」。
若果患者基因檢查發現其「人類白細胞抗原」(HLA)為B1502陽性,則在服此藥後有很大風險會出現上述反應。因此現今的臨床指引都建議必須確保患者的HLA-B1502為陰性,方能處方此藥。但要檢驗HLA種類的化驗相當昂貴,故不少患者都因為未能確認其HLA種類而不能給予此藥,也或因此影響到病情的控制,實在可惜。愛玲因發現為HLA-B1502陽性,所以根據建議不適合服用此藥。
其他的抗癲癇藥如Phenytoin、Lamotrigine,治療神經痛的藥物如Pregabalin、Gabapentin,傳統三環抗抑鬱藥如Amitriptyline、Nortriptyline等,都是用來控制三叉神經痛的藥物。因為這些藥物的藥理都是影響中央神經系統,所以都有常見副作用如頭暈、作嘔、昏睡、疲倦、易跌倒等,患者常因承受不了副作用不能繼續用藥;醫生則需要小心為病人調校藥量。
嚴重的三叉神經痛需要做高解像腦部及腦血管的磁力共振掃描。為什麼要照磁力共振?因為三叉神經痛根本的病理,是阿五這條神經線在腦內受到外來的壓迫,令到神經線表層的「髓素」受損,結果內裏的神經纖維受到異常刺激,神經訊息混亂而導致劇烈的痛感由面部傳導到腦裏(就像一條電線外面的膠磨損了,內裏的銅線就會漏電)。磁力共振就是希望找出刺激腦內三叉神經的損害,和評估是否有其他結構上的問題(如腫瘤、血塊)引致面部的劇痛。
異常痛苦
最常被發現到壓迫和刺激到阿五的,是「上小腦動脈」。這條腦內的小動脈不知為何走錯了位,在外面壓迫到阿五,不停跳動脈搏的壓力,傷害了阿五,引致劇痛。若果磁力共振確認了阿五受損的位置和病原,那就要向腦外科醫生求助,考慮做手術來介入治理:現今最有效的手術是「微血管減壓術」:在耳後位置的顱骨打開小窗,進入腦內仔細地找到阿五和令其受壓受傷的小血管,接着放進一小塊惰性海綿物料將兩者分隔開。手術自有其風險和難度,但若手術成功,患者的劇痛可以即時終止!
但在私營醫療進行手術所費不菲,在公營醫療則因病症並非致命而相對地不緊急,就算病人適合做手術也要排期多時。但每當聽到患者說:「真的痛到想要自殺……」也知道這病症經常會引致嚴重的抑鬱症,也就深深感受到這病症實在要處理得更好。
對三叉神經痛患者的支援和心理上的支持實在很重要。就算不能替代患者去承受痛楚,甚至不能理解患者有多痛苦,但一聲真心的慰問,一句體諒的說話,一個支持的小動作,對病者總會有安慰感和幫助。
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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院
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