公私營醫療之間

香港醫管局發展了不少公私營協作的計劃，有基於不同專科科目或特定手術、治療、檢查，還有專為病情穩定的長期病患者提供的「共同醫治」合作計劃等，都是轉介合適的病人到私營醫療服務。
然而，要發展基層醫療，轉介合適病患到私人醫療機構可能只是其中一個模式。
上文提到，病人意願是轉介他們到私人醫療最棘手的問題之一。除了擔心收費問題之外，不少病人憂慮「出咗去入唔番嚟」。很多病人習慣了公營醫療便宜、方便，又有一定質素保證的服務，到私營醫療機構反而感到不安。
除了病人的考量之外，轉介病人到私營醫療機構還有其他問題。就以最近應對新冠疫情為例，私營醫療機構其實至少也有兩種方式協助公家醫院。
其一是透過新的公私營協作計劃，包括初生嬰兒黃疸治療、癌症病人放射治療、剖腹分娩、骨科手術、乳癌手術、膀胱鏡檢查和胃鏡檢查等。病人只需繳付公院費用，便可在私家醫院及醫療機構接受服務。其二是透過「低收費病床」機制，轉送部分公家醫院病人到指定私家醫院的床位，以便公家醫院騰出病床。
後者一直被詬病使用量偏低。
私家方面被指不夠積極接收病人，接受病患的條件門檻相對高，如果要符合所有條件，病人基本上已經差不多可以出院，以致適合轉院的病人不多。公家方面又被指不夠積極轉介病人，公院病床爆滿，縱然轉介條件門檻高，但倒也不至於沒有合適的病人。
事實上，同樣地，病人意願是最棘手的問題之一。合適轉院的病人大都病情穩定、輕微，可能只差一點點便可以回家，要轉院不單止「多此一舉」，若果私院是「山長水遠」的話，病人就更覺「舟車勞頓」。其次是公營醫院的同事已經很忙，要轉介的話，由「申請」到備妥所有手續和文件，再加上安排病人運送，無一不是額外的工作量。如果病人不願意，又或是明知不符合轉院條件，同事未必願意浪費時間。但有時同事也會嘗試，即使最終仍然因為轉介條件限制被婉拒，同事還是不辭勞苦去做，目的也真的只是希望能夠騰出病床，一張就是一張。
只是另一邊廂，私院可能亦有難言之隱。事實上私院同樣需要處理自身員工的接受程度，同樣有人手短缺的問題，尤其是護士人手，也未必能夠聘請額外甚至足夠的人。另外，就私營醫療機構而言，設施發展的重點自然要以市場價值為本，與公營醫療的焦點始終不同。私院原身的設施未必能夠配合所有不同類型和不同需要的公院病人，況且要像公院一樣霎時改裝或加裝如抽氣扇等的設施，對私院來說其實更不容易，亦不無其他考慮。故此，可以理解為何私院不得不訂立某些轉院條件和門檻。
某程度上，這也反映了在現行的制度下，公私營醫療協作所面對的挑戰：病人的意願、轉介的程序和私營醫療方面的配合能力。
塘水滾塘魚
對病人來說，經協作計劃轉去私營醫療的最大誘因應該是「快」，畢竟公院的輪候時間太長。然而，真正危急的病人，香港的公營醫療體系絕對不會置之不理。包括門診、掃描檢查等，我們會先分開第一和第二需要優先處理的個案排期，絕大部分個案都會按「服務承諾」的時間內安排好，餘下屬大多數的「常規」個案（Routine Cases）便會按機制因應名額而「排隊」。而我們經常提及的輪候時間，就是指「常規」個案的輪候時間。
對私營醫療機構來說，這類病症量大、恒常、比較簡單、風險相對低，接收條件理想，本來應該是個好配對。但矛盾的是，這類病人即使明知道在公院要等，由於相對沒有那麼急切，轉去私院的誘因變相沒有那麼強烈。
當然，作為公營醫療機構，我們不想亦不應該任由輪候時間愈來愈長以「迫使」市民轉往私營，但卻掉落在「被自己的成功懲罰」的尷尬局面。
對於已經疲於奔命的公院同事來說，要在芸芸病人裏面再篩選和安排合適的病人轉去私營醫療機構絕對不是優差，當中還要避免涉及利益衝突、利益輸送等風險，亦有機會製造「遲來者先得服務」的情況，甚至乎有些病人會因為不知就裏而投訴，苦了的除了病人，當然又是自己的同事。
幸而，醫管局總部同事已經以數據和中央人力去統籌不同的公私營協作計劃，以便篩選出合適的病人，甚至直接聯絡病人和作出安排，已盡力減少前線臨床醫護人員的壓力，令不少項目得到頗顯著的成效，值得一讚。
然而，如果某些病症太成功被轉移到私家協作機構，無疑能夠縮短公營醫療的輪候時間，是件好事。但同時又有人擔心，由於這些較恒常的病症往往是公營醫療培訓醫護人員的最佳材料，若果被太大量轉往私營機構，或有機會影響公營醫療的培訓能力，這個問題當中以外科手術較受關注。此外，也有憂慮假若公私協作太成功的話，或令私人醫療市場更活躍，倒吸引更多的公營醫療系統醫護人員轉到私人機構。
這些憂慮自然不無道理，但筆者想指出的是，香港醫護人員從來都是「塘水滾塘魚」，無論是公營抑或是私營的醫療機構，甚至包括政府或非政府機構所聘請的醫護人員，他們其實同出一源。
整體性規劃
以往（可能是指幾十年前），一般轉到私人市場的醫護人員會比較有資歷，尤其醫生最明顯，通常是退休或者是接近退休時才作私人執業，在某程度上為公院提供多一點流轉的機會，亦保障私人執業的有一定水平和經驗。但現在有不少醫護人員可能畢業後或獲得專業資格後一兩年便有其他機構「搶人」，不單令公營醫療系統容易出現斷層，甚至有機會令香港整體的醫療水平變得參差。
另一方面，一直有聲音質疑私院的管理和收費透明度不足，可以想像的是，私院的成本相對比公院高，而且醫生或個別醫護人員的收費會因應其市場價值而有所不同，亦通常不會被公開。誠然，私營醫療機構最重要的資產同樣是人才，同樣要為聘請和增聘人手而煩惱。畢竟私人醫療機構是要自負盈虧，收入很重要，收入除了要靠擴展不同服務範疇，以增加不同需要的客源之外，還得要靠醫生帶來病人。所以搶醫生，尤其有「叫座力」的醫生，實在無可厚非。雖然私院一般能夠給予的工資比公院高，但私院之間亦存有某程度的競爭，員工和病人的感受更直接影響私院的存亡，故此私院承擔風險的空間實際上比公院可能更少。
也有私營醫院希望以比較劃一或標準的收費，為市民在擠迫公營和昂貴私營醫療服務之間提供多一個選擇。雖然醫生「叫價」仍然會是挑戰之一，醫院需要提供到更多創新和前端服務發展機會，有一定的收入來源始能留住醫生和醫護同事；但倘若成功吸引到一部分其實有能力負擔的病人，應該有助減少公營醫療的壓力，甚至成為可供其他香港私營醫療機構複製的原型模式。
的確，香港的公私營醫療協作需要更多更新的模式。另外一個方向，可以考慮容許達到某一資歷的公院醫生兼看私家病人，情況就像大學教授一樣。如果容許公院醫生兼看私家病人，也許亦可以容許公院醫生與醫院分賬，扣除部分公院成本，令醫生能夠賺取額外收入。此舉有助挽留醫生之餘，亦可增加病人的信心和誘因，以能者自付來減少公眾輪候的時間。
當然，最大的難題可能至少有兩個，一是潛在利益衝突的風險；二是私營醫療機構的反應。前者可援引外國先例和依靠程序安排來處理，當然有不少細節尚需研究，但應該可以解決。後者則需要政府以整體醫療人力規劃來審視。
以往的公私營協作是公營和私營分開，但實際上香港整體醫療人手的配置是需要一併作考慮，本地和海外畢業的醫生、私營和公營醫護人員的比例也需要一同作長遠規劃。既要保留私營醫療機構的生存及擴展空間，也要維護公營醫療人手不被掏空。
撰文 : 天峯醫生

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