科技防癌：以電腦掃描找出肺癌

科技進步加上應用的普及，各種先進技術都更普遍用於醫療層面中。在預防癌症上，有更多科技大派用場。
當中以電腦掃描來篩查肺癌，作為「第二層預防」就是一個例子。
肺癌是第一致命癌症，預防這病症是醫療的重中之重。「第一層預防」就是要預防肺癌發生，最最最重要肯定是不吸煙和及早戒煙。吸煙（包括二手煙）直接導致近九成肺癌，引致最毒、最惡、最常見的鱗狀細胞癌（SCC）。這種肺癌也唯有不吸煙和及早戒煙才能預防。
近二三十年，另一種肺癌卻愈來愈常見，就是腺狀細胞癌。這「肺腺癌」也可以由吸煙引起，不過近年卻更常見於不吸煙、生活習慣健康的中年女士身上。這病症甚至可視為「良家婦女」的肺癌，這是因為吸入太多廚房油煙裏的致癌物所致嗎？有待研究確認。
肺癌這麼惡毒，那麼「第二層預防」工作，就是要及早發現肺癌以及早治療。這涉及肺癌篩查問題，期望在出現症狀前，盡早將癌病找出來。篩查之目標群組相當清晰，就是中年過後的長期吸煙人士。那下一步要考慮的，就是該用什麼方法去做篩查？香港暫時沒有為肺癌做篩查的建議，我們先參考美國情況。
大家或首先想到照肺部X光（Chest X Ray，下稱「照肺片」）。這當然並非什麼新科技，但是在臨床診症中，醫生主要仍然是以照肺片來初步診斷病人是否患上肺癌。常見情況是吸煙病人出現久咳、血痰、氣促、消瘦等病徵，為其照肺片時，發現到明顯腫瘤陰影或肺積水等病變，那幾近可以肯定是確診肺癌了。
但若果以照肺片作篩查，為沒有症狀及沒不適的吸煙者定期照肺片，研究則發現對減低肺癌所致的死亡完全沒有幫助。美國一個大型研究──「前列腺、肺、大腸、卵巢癌的篩查研究」，為55至74歲人士，隨機分為連續3年每年照肺片的檢查組，和一般處理的對照組。
在跟進達13年後，不論吸煙或非吸煙者，照肺片組和沒照肺片組兩組的肺癌發現率和死亡率都沒有分別。因着這研究發現，世界各地都「不建議」以照肺片為吸煙者作肺癌篩查。
當中關鍵，是因為照肺片篩查肺癌的「敏感度」不足。換言之，因為照肺片不能發現很早期、較細小之肺癌，故此照到「無嘢」也不代表沒有肺癌，容易造成遺漏。但是如上所述，臨床上照肺片作診斷的「特異度」相當強，即是為有病徵的高危病人照肺片，照到「有嘢」時，就很可能是真正患上肺癌。
需考慮缺點
利用更先進科技來篩查肺癌，就是以低劑量電腦掃描（LDCT）為吸煙者檢查肺部，以求發現更早期的肺癌。低劑掃描不需注射顯影劑，並以較低輻射量來進行（參考：低劑肺掃描的輻射量為1.4 mSv；正常用作診斷的肺掃描輻射劑量則為7至8 mSv；照肺片則為0.1 mSv），可以為無症狀的吸煙者更準確地找出早期、細小的肺癌。
美國大型研究「國家肺癌篩查研究」（NLST）把5萬多位55至74歲的吸煙者隨機分為「低劑掃描」和「照肺片」組。參加的吸煙者有吸煙超過30「包年」（pack-year，即是每天吸煙的包數乘以年期：如每日兩包，吸了20年，就是40包年）的煙齡，當中包括仍在吸煙或戒煙少過15年的人士（戒煙要超過15年，才能令患肺癌的風險降到和常人一樣）。這研究在跟進6.5年後，發現低劑掃描比照肺片能多診斷13%的肺癌；因肺癌「死亡的相對下降」則為20%。「死亡的絕對下降」則為每10萬人每年62宗，「需要篩查的人數」則為每年1613人（來預防1位吸煙者因肺癌死亡）。
考慮過NLST研究結果，美國預防服務工作組（US Preventive Services Task Force）稍為擴闊了用低劑掃描作肺癌篩查的建議範圍，於2021年的最新版，建議50至80歲高危吸煙者，最少20包年的現正吸煙或戒煙少於15年人士，每年做一次低劑掃描。工作組更特別提醒要照顧弱勢群組和女性吸煙者。
大家或身邊家人朋友，有沒有符合這些條件的吸煙者？除了努力戒煙外，也會建議他們照低劑掃描作肺癌篩查嗎？
這也要同時考慮低劑掃描的缺點。低劑掃描作肺癌篩查的最大問題是「敏感度」過強，同時又「特異度」不足。這檢查將很多不相干的肺部細微發現定性為異常，結果這些被發現的異常就被視為「疑似肺癌」來跟進和再做檢查，最終發現絕大部分都不是肺癌（即是假陽性），叫病人擔驚受怕一輪。
不容易實行
若果依照建議每年做一次低劑掃描，年復年累積下來的輻射量也不少，甚至會因此增加患肺癌的風險（儘管很少）。更要考慮「過度診斷」問題：某些經篩查被發現的病症，若果沒有被篩查所發現，患者有可能終其一生都不會出現任何問題。這也適用於以低劑掃描作肺癌篩查，然而臨床上當然也難以證實。不過，這點在吸煙者身上應要作更充分考慮。因為吸煙者患上其他各樣嚴重病患風險都更高（心腦血管病、慢性肺阻病、肺癌外的其他癌症），有更高病患率和死亡率（就是身體更差），若為他們找出本來不會引起問題的「肺癌」，並需要接受治療（手術、電療等），真正得益可能不大，甚至反而有傷害病者的風險。

最直接還是「錢」的問題。做低劑掃描價錢不低，每年做的話費用更可觀。吸煙者會願意自己「掏腰包」去做嗎？醫療保險會包嗎？吸煙者若果買到保險，保費肯定也相當高，保險公司會樂意承擔這檢查費用，去為吸煙者更快更早診斷肺癌嗎？若果由公家出錢作篩查，其「成本效益」肯定需要更深入考慮（支援戒煙的成本效益必定更好）。而吸煙者會願意和有動機去做篩查嗎？眾煙民深知吸煙會引致肺癌，也不會因此戒煙，那又有何動機去做篩查呢？
若果問吸煙的朋友：「你想戒煙，還是做低劑掃描來預防肺癌呢？」答案很可能是什麼都不想做！科技進步，也必須合適合理地使用，方能真正幫助病人。利用新科技來預防肺癌，實行起來似乎也不是易事，需要更詳細計劃，也肯定需要家庭醫生參與。

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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

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