未雨綢繆

最近天氣陰晴不定，風雨交加，大家出入必定有作小心準備。《詩經．豳風．鴟鴞》有道：「迨天之未陰雨，徹彼桑土，綢繆牖戶」。即是趁風雨尚未來臨，鴟鴞已剝些桑根來修補窩巢，阻隔風雨。未雨綢繆，應是我們中國文化優良傳統之一。
在人生規劃上，早些為將來作好充分準備，必是智者之選。在自己及親人的醫療計劃上，亦何嘗不是呢？
本欄上回談及五福之壽，希望大家尤其是長者能坐言起行，鞏固大家的內在能力，達到健康老年化，延年益壽。但與此同時，生老病死是人生必經，在追求健康路途上，去到人生關鍵交叉點時，如沒有作好準備，甚或喪失認知能力不能決策，那就必後悔莫及。
自主決定
或有讀者覺得忌諱，「大吉利是」，選擇鴕鳥政策。但筆者試問大家，會否出發旅行而又忌諱不預購旅行保險呢？事實上，之前有報章記載過不少市民踴躍輪候骨灰龕位，證明香港人是保持一貫精明，為將來做好打算。又或有讀者認為生死決定，不如交託家人，但筆者見過不少家屬為晚期病患者的醫療決定飽受煎熬，甚至反目鬩牆，這應絕非大部分病者所希望見到。亦會有不少朋友選擇活在當下，深信「船到橋頭自然直」，到時再算。但船隻如沒準備好未必經得起風浪，要後顧無憂，才更能活在當下。複雜治療的選擇，並非容易掌握，當然可以交給信賴的醫生，參照病者的最佳利益，從而作出決定。但病者及家屬何妨在頭腦清醒時候，早些與醫生傾談，了解相關的醫療選項，就着自己意願及客觀情況，權衡利弊，在可行之下及早作出預前計劃，貫徹shared decision making的理念。
現代的醫學倫理着重自主權（autonomy），在醫療決定時患者有自主決定的權利。但東方與西方社會家庭文化不盡相同，故亦要考慮家屬或其他關係在倫理上自主的影響（relational autonomy）。但病者在符合適當條件下，若能選擇自主，理應受到尊重。預設醫療指示及預設治療計劃近年受到重視及推廣，市民認受性亦大為提升。於2016年，香港醫學組織聯會基金便就着預設醫療指示、寧養紓緩及在家離世等議題，向775名巿民及799位醫生/牙醫作出問卷調查。調查顯示分別有80%和88%受訪市民及醫生/牙醫，在有嚴重病患時會考慮作出預設醫療指示，並分別有63%及67%希望可以立法推行。至於接受紓緩治療，得以在家安詳離世，亦分別有53%及54%表示贊同。最少一半受訪者認為在晚期病患的紓緩治療上需要更多普及的資訊。詳細內容請參照以下互聯網連結（https://www.fmshk.org/fmshk688a.html?id=737）。
近日廣東省深圳市人大常委會通過在《深圳經濟特區醫療條例》新增生前預囑相關條款，讓不能治癒的末期病患者可自主決定放棄無效搶救，如插管及心肺復甦等創傷性措施，而家屬及醫療機構需要尊重患者意願，令患者可安詳離世。這是內地城市首次將「生前預囑」納入法律體系，有望在中國進一步推動紓緩治療及寧養關顧。
兩手準備
台灣亦於2000年訂立《安寧緩和醫療條例》，容許臨終病人拒絕心肺復甦，亦於2016年通過了《病人自主權利法》，進一步保障病人善終權益。國際上，西方國家如美國於1990年通過了Patient Self-Determination Act，確保病人在醫療決定上有自主的權利；英國亦於2005年設立了Mental Capacity Act，讓病人可預先決定，如在喪失認知能力後拒絕若干治療。香港亦已早於2004年，就着預設醫療指示及計劃進行了諮詢及建議，亦在2019年就預設醫療指示立法保障展開了公眾諮詢。預設醫囑在民間及業界推廣，需要廣泛的教育討論，以啟發興趣、誘因及動力。而方案在推行上有不少細節亦要仔細思考。協力推動、立法保障必能水到渠成，令更多市民受益。
隨着社會在急速老年化，不能治癒的晚期病患必定不斷遞升，醫療資源配合是一項急切的議題。預設醫囑如能適當推行，對病者、家屬及服務提供者必定可達致三贏的局面。預設醫囑已有不少研究實證支持，其中最早的一項是在澳洲進行的隨機對照研究，早於2010年於《英國醫學期刊》刊登。研究針對80歲以上的長者，結果發現長者如早訂下預設醫療指示，他們的臨終治療意願及目標更能成功達到，無效的醫療程序亦得以減少。他們及家屬在治療過程的滿意度，及心理上抑鬱的紓緩，比沒有訂下指示的長者為佳。適時與病人及家屬商議預設醫囑，已漸成循症醫學的重要一環。
重要決定，當然需要一番端詳，未必一朝一夕便可定奪。人生並非所有事情都可在掌握之中，但到了決定性時刻，便應發揮抉擇力量。怎樣來到這個世上，每人都不能選擇；但若可考慮是否安詳尊嚴地完成人生最後的一段路，便不用再猶豫。筆者遇過一位三十餘歲男病人，在病房見面第一天，他便舉手說要訂下預設醫療指示。筆者亦遇過有些長者病人，說一切交與造物者及醫生決定。大部分病者與家人，都樂意與醫護人員溝通。
預設醫囑不是負面消極，找到了未來的治療方向後，往往更加心安。立下預設醫囑亦不是等同簽下最終決定，病者可隨情況修訂，而醫者亦應與病人及家屬定時覆核。
預設醫療指示有如馬車，而預設醫療計劃有如牽動馬車的馬，整個旅程便啟動人生中在病情預後所需討論及適當的安排。是否能夠作出預設決定可能不是最重要，最重要的是珍惜為未來部署的機會。在治療過程中，各位病者的不同意願都要受到尊重。在計劃治療方案時，若有兩手準備，在接受病情變化時亦會容易很多。
在擬定任何醫療決定時，溝通固然重要。怎樣溝通，用哪一句說話，話怎樣說，自不然是一項要注重的品質。在議定預設醫囑時，病者及照顧者的情緒，當然需要留意及關顧。照顧的藝術，是醫學上一項深切的課題，筆者期待再與各位讀者一起探討。
撰文 : 勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生

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