你最着緊的是什麼？

在個人化醫療裏，尤以老人病或各種晚期病患為例，病者及家屬的觀點與角度，要納入一個全面及全人的醫療計劃考慮之內。讀者或會有疑問，病者的主觀意願，未必與其病情的最佳利益盡相符。
舉例來說，一位耶和華見證人信徒，堅決拒絕接受輸血，即管生命懸於一線，但病者信仰仍應受到尊重。
在訂下重要醫療決策時，醫者或可以傳統的家長式決定模式，替病者確定一個最佳方案。另一相反做法，醫者或可完全置身事外，陳述各治療利弊後，讓病者自作決定。怎樣去定奪一個醫療決定，或許沒絕對的是非對錯，然而，筆者認為更理想的取向，是一個共同決策模式（shared decision-making）。醫者在了解到病者意願、自身狀況、客觀因素後，與他們一起商議設立最佳決定。在權衡各因素時，其中一項重要考量，是要清晰知道病者覺得最緊要的是什麼，即英文的「what matters most to me」。
早於1965年，英國一位老人科泰斗Bernard Isaacs教授，倡導醫者們留意老人病患裏四大項，以4個I來點題：Intellectual impairment（智力衰退）、Incontinence（失禁）、Immobility（不能行動）及Instability（失衡跌倒）。第五個I，Iatrogenesis（醫源性問題）亦受到廣泛重視。近年來，國際上老人科業界們支持及推廣一個5M的總括，來涵蓋老年醫學裏的重要範疇。5M有Mind（認知及情緒）、Mobility（活動能力）、Medications（藥物善用及副作用之管理）、Multi-complexity（多重複雜性），而第五個M便是Matters most to me（病者最着緊的是什麼）。在紓緩醫學裏，英國紓緩醫學之母Dame Cicely Saunders，亦於1979年已提出「You matter because you are you」的重要原則，強調每一個人都值得我們尊重，直至生命最後一刻，不單止安詳離世，而是活到最後。
你就是你
在東方傳統醫療文化裏，病者的主觀意願，或許未能受到如在西方文化裏的重視。但香港已有本地研究，在國際文獻刊登，證實了我們市民包括長者，對生活質素及尊嚴有一定認知及索求。尤其不少在1945至1965年生育高峰期出生的香港市民，受過知識教育，對社會及家庭作出不少貢獻及付出；在踏入黃金歲月時，他們對病患醫療上的看法及決定，在經過適當諮詢後，理應受到家人及醫護人員的尊重。長者着重的事項，應受到我們的留意及關注。

每個人於生命裏看重的事項各有不同，在別人眼中，或可以是輕於鴻毛，但亦可重於泰山，不過，對當事人來說，意義就是不同，以下故事或可略作例證。多年前有一位叔叔病人，從事勞苦工作，一生勤奮，收入低微，然而總算可養家活兒。叔叔雖然退休不久便患上末期癌症，可是生性豁達，沒自怨自艾，唯獨有一件心事，久久不能忘懷。
原來叔叔有一筆銀碼不算大的強積金，約二千多元，他覺得這代表着一生中某個片段的辛勞，希望能夠在有生之年提取，傳承給子女。起初他告訴家屬，家屬們早已心亂如麻，覺得數目不大，沒精神處理，無放在心上。醫療團隊起初也不以為意，沒察覺到這筆強積金對叔叔的重要性及意義。其後叔叔身體情況開始轉弱，愈發愁眉深鎖。團隊再繼續探索，更深入了解叔叔所關注着重的各項事宜後，才知道這強積金是叔叔心中的重中之重，一件未圓的心願。社工同事隨即聯絡家屬，火速尋到所需文件，遞交申請，有幸成功在叔叔離世前提取強積金。叔叔滿懷欣慰，家屬亦如釋重負。處理好病人着重的事，其裨益及得着絕不遜於使用傳統針藥。
「人」最重要
以上只是一個以病者為中心的小小例子，而在替長者擬定一個最佳醫療方案時，要考慮的主觀及客觀因素、預期效益及風險，往往頗為繁複，要下決定殊不容易。通過了解病者關注的重點，適當地配合壽命長短、生活質素及尊嚴等等考量，從而作出共同決策，即使治療成效或未能百分百如願，亦總可算盡了人事，不必悔咎。

在探索病者及家屬取向時，他們對病情及預後的了解，首先要解釋清楚。複雜的資訊，及治療方案的利弊，亦要時間消化及吸收，在溝通上需要人性化及有同理心。有些病者未必可一次過接受晴天霹靂的壞消息，要分段逐步透露。即管最壞的消息，也需要有好消息相隨去紓緩解困，整理期盼，建立實際希望。
病者最着緊的是什麼，往往他自己也未必清楚。當面對嚴重病患之時，很多問號自不然會冒出，如人生目標、自己珍惜怎樣的生活、面對逆境的能力及弱點、什麼後遺症可接受或絕不接受，及權衡輕重利弊後的可行選擇。讀者驟眼看來，或會覺得無所適從，不知如何入手。其實國際上已有嚴重疾病溝通指引（Serious Illness Conversation Guide），在臨床研究上亦有成效實證，本欄早前簡略介紹過香港已有中文版本及錄像介紹，期待下回再用實例講解。醫者與病者的共同決策模式，有問卷調查可作成效指標，容後再與讀者一起探討。
撰文 : 勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生

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