糖尿病合併壞膽固醇雙重夾擊 組合式藥物治療成控醇護心關鍵

糖尿病和「壞膽固醇」（即低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）是一對危險的組合，對心血管健康構成嚴重威脅。糖尿病患者本身罹患心臟病及中風的風險比一般人高出2倍¹，而若同時伴隨血脂異常，例如「壞膽固醇」水平超標，更是雙重夾擊，罹患心血管疾病的風險是一般人的3至5倍。這是由於高血糖會損害血管壁，引發動脈硬化和血管狹窄，增加心臟負擔，從而提高罹患冠狀動脈心臟病的風險。此外，糖尿病患者大多同時患有高血壓、「壞膽固醇」水平超標及肥胖等問題，進一步推高心臟病發、中風及心臟衰竭的風險，是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一²。

今次訪問內分泌及糖尿科專科醫生張偉成醫生，分析不同糖尿病患者的「壞膽固醇」目標水平，並探討組合式的降膽固醇藥物治療方案如何突破控醇樽頸，以降低心血管疾病的風險。

「壞膽固醇」水平愈低愈好 亞洲區達標率偏低

「壞膽固醇」在血管內壁積聚形成粥樣斑塊，如同埋下不定時炸彈，堵塞血管，誘發心血管疾病³。張醫生指出有研究發現「壞膽固醇」水平愈高，時間愈長，罹患心血管疾病的風險愈高^3,4。而全球約有3分之1的缺血性心臟病是由高膽固醇水平引起⁴。

「壞膽固醇」目標水平因人而異，糖尿病患者的「壞膽固醇」目標水平視乎心血管疾病風險、器官受損程度及患上糖尿病的年期而定，具體目標如下表^5,6：

然而，張醫生特別提醒高風險（5-10%）和極高風險（>10%）群組中，許多糖尿病患者誤會只要「壞膽固醇」目標水平達到<1.8mmol/L 及<1.4mmol/L 就可以，其實是同時要把原本「壞膽固醇」水平降低一半或以下才算達標。

同時患有糖尿病及心臟病的患者屬高危人士，因此需要嚴格控制「壞膽固醇」水平，以減低心臟病發、中風等風險^5,6。有研究指「壞膽固醇」水平愈低愈好，每降低 1 mmol/L，心血管疾病病發風險就會降低 21%⁷。

張醫生指出亞洲地區「壞膽固醇」的達標水平偏低。以香港為例，每2個人中就有1個總膽固醇水平超標⁸。2020 至 2022年度人口健康調查報告顯示，高膽固醇症在香港人口慢性病中佔首位，在18至84歲受訪者中，接近52%有高膽固醇問題⁸。不論是否患有糖尿病，香港人都應該關注自己的「壞膽固醇」水平是否達標⁸。此外，近年韓國有研究指出，在 2,000名平均年齡為63歲的20年二型糖尿病患者中，近25%患者同時患有動脈粥樣硬化性心血管疾病⁹。當中約7成患者正服用他汀類藥物，作為控制「壞膽固醇」水平的單一治療方案⁹。對比歐洲心臟學會指引建議的「壞膽醇」目標水平，只有約 15%至 25%的患者成功達標⁹。就高風險的糖尿病患者而言，近半數患者只接受單一的控醇治療方案，只有約15%至 20%的高風險患者接受組合式控醇治療方案，約10%患者更沒有接受任何控醇治療，導致達標率偏低⁹。張醫生表示其他導致達標率偏低的原因，包括病人對降膽固醇藥物的副作用有誤解、病人誤以為單靠戒口和做運動可以無限降低「壞膽固醇」水平等。

控醇藥物PCSK9抑制劑 組合式治療突破控醇樽頸

若調節生活習慣不足以降低「壞膽固醇」水平，醫生會處方藥物。他汀類藥物為第一線降膽固醇藥物，不過部分患者難以耐受其副作用，例如肌肉痛等⁶。而且，單獨使用他汀類藥物難以將「壞膽固醇」降至目標水平⁶。因此醫生或會處方其他降膽固醇藥物，例如膽固醇吸收抑制劑、ACL 抑制劑、生物製劑 PCSK9 抑制劑等⁶。

生物製劑 PCSK9 抑制劑是一種突破性的控醇藥物⁶。張醫生解釋它的作用機制，人體會自行製造膽固醇，膽固醇是細胞膜的主要組成物質，能製造合成性激素、腎上腺皮質荷爾蒙、維他命等。當膽固醇完成任務後，肝臟的「壞膽固醇」受體（LDLR）會把「壞膽固醇」運送回肝臟裏面並進行分解¹⁰。然而，肝臟製造的PCSK9蛋白會與LDLR結合，令 LDLR 被分解¹⁰。LDLR 減少，導致「壞膽固醇」水平上升¹⁰。抑制PCSK9能有效提升身體淸除「壞膽固醇」的能力¹⁰。

當單一控醇治療方案不足以應對嚴重病例時，醫生或會採取組合式控醇治療方案。張醫生解釋部分患者於服用最高劑量他汀類藥物後，仍未能將「壞膽固醇」降至目標水平⁶。單獨使用他汀類藥物只能降低「壞膽固醇」水平30%至50%⁶。同時使用高強度的他汀類藥物及膽固醇吸收抑制劑可降低「壞膽固醇」水平65%⁶。然而，單獨使用PCSK9抑製劑即可降低「壞膽固醇」水平 60%，配合他汀類藥物及膽固醇吸收抑制劑使用，更可有效降低「壞膽固醇」水平達 85%⁶。因此，歐洲心臟學會指引建議，服用他汀類藥物後「壞膽固醇」水平仍未達標的患者，需加上膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑製劑等藥物作組合治療，以有效控醇，減低心血管不良事件的風險⁶。

張醫生分享了一個使用PCSK9抑製劑患者的案例。一位40多歲的糖尿病男患者，平時積極運動，他不知道自己患有缺血性心臟病，因為沒有出現明顯症狀。然而，基於他的家族有心血管疾病病史，以及他患有家族性高膽固醇血症，張醫生建議他進行冠狀動脈造影檢查。結果顯示，他的心臟左主幹重度狹窄90%，若不及時接受治療可能隨時因心臟病發而死亡。他隨即接受「通波仔」手術，術後處方 PCSK9 抑製劑作長期治療，以有效減低心血管不良事件發生的風險。他可自行在家中使用PCSK9抑製劑自動注射筆，每2星期注射一次，現時他的「壞膽固醇」水平維持於1.2mmol/L。

給糖尿病患者的三大行動建議

管理糖尿病不僅限於飲食、運動及血糖監測，控制體重同樣關鍵。張醫生提到2019年的DiRECT 研究是糖尿病逆轉領域的重要突破，該研究結果顯示假如肥胖二型糖尿病患者患病年期不超過6年，且未使用胰島素針，通過減重15kg，便有機會減藥或停藥，甚至降血壓藥和降膽固醇藥也可以停¹¹。這項研究為肥胖糖尿病患者提供了逆轉疾病的希望，而且體重管理能延遲或預防併發症，如中風、心血管疾病、視網膜病變、腎病變及足部病變。

此外，張醫生提醒對於同時患有糖尿病及心血管疾病的患者而言，「通波仔」手術並非一勞永逸，只是將脂肪斑塊壓平在血管壁兩側，導致血管堵塞的風險因素（如高膽固醇水平）並不會因而改變。因此，接受手術後，患者仍須持續食藥及改善生活習慣，妥善控制「壞膽固醇」水平，避免血管再度收窄，減低病發的風險。糖尿病亦會引致腦部血管病變，雖然可進行腦血管支架手術，但此類手術即時中風的風險高。

張醫生建議糖尿病患者更積極參與自身健康管理，下次覆診時主動叫醫生替自己評估未來10年甚至一生人患上動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險，包括心臟病發作和中風，以協助醫生與患者共同討論，制定最適合患者的心血管疾病預防計劃。

為鼓勵市民認識健康資訊，本文章由安進香港支持製作

HKG-145-0825-80001-Aug-2025

_{¹Mosenzon O, et al. Diabetes and Stroke: What Are the Connections? J Stroke.
2023;25(1):26-38.}

_{²American Heart Association. Cardiovascular disease and diabetes. Available at: https://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/diabetes-complications-and-risks/cardiovascular-disease--diabetes}

_{³Elshourbagy NA, et al. Cholesterol: the good, the bad, and the ugly - therapeutic targets for the treatment of dyslipidemia. Med Princ Pract. 2014; 23:99-111.}

_{⁴World Health Organization. Raised cholesterol. Available at: https://www.who.int/data/gho/indicator-metadata-registry/imr-details/3236} 

_{⁵Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.}

_{⁶Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines. European Heart Journal. 2020; 41:111-188.}

_{⁷Gaba P, et al. Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and Safety Outcomes: An Analysis of FOURIER-OLE. Circulation. 2023;147(16):1192-1203} 

_{⁸衞生署 衞生防護中心 非傳染病處.二零二零至二零二二年度 人口健康調查報告書 （第二部）Available at: https://www.chp.gov.hk/files/pdf/dh_phs_2020-22_part_2_report_chi.pdf}

_{⁹Yun SJ, et al. Current Status of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Target Achievement in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Korea Compared with Recent Guidelines. Diabetes Metab J. 2021;46(3):464-475.}

_{¹⁰Kasichayanula S, et al. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Evolocumab, a PCSK9 Inhibitor. Clin Pharmacokinet. 2018;57(7):769-779.}

_{¹¹Lean ME, et al. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(4):233-246.}