未患病可簽？長者夠了解？ 拆解「預設醫療指示」疑團

本欄上月講及預設醫療指示已於7月31日在香港立法推動，並概括介紹了主要理念及常見之迷思。經過各方多年努力推動，市民對預設醫療計劃及指示之認知及接受已有所提升。筆者喜見有病人主動要求簽署預設醫療指示，其他有需要病人亦不像以往般抗拒。不過，大家仍需努力，因社會、業界及坊間仍有不少問題，現就兩大常見問題試作解說。

亞洲文化裏之生死觀及家庭倫理，或與西方不同，但相關理念已隨着時代巨輪而有所轉變。在南韓，經立法推動後，預設醫療計劃在各醫療處所已納入成必有項目，並在全國設電子紀錄；然而，法例只着重末期及臨終階段，可能阻礙了早期溝通之益處及成效。在日本，預設醫療指示並沒有立法保障；幸好預設計劃有詳盡指引，並着重及早與家屬溝通。在台灣，兩條法例推動了紓緩治療及保障病者自主權；惟仍需加以普及，涵蓋各式各樣不能逆轉之病患。

利弊風險難掌握

香港沒有法律明文規定，禁止健康者訂立預設醫療指示，市民只要年滿18歲以上，及具備正常精神行為能力，便可簽署。普遍認為，未患病者不應過早簽訂，宜應留待面臨特定病患或末期情況時才及早準備，最主要原因包括醫學發展迅速，將來應有不少治療方案或藥物處理頑疾。

事實上，不少病友已與癌症共存，愛滋病亦有雞尾酒療法調控。其次，人類是適應力極強生物，只要有妥善支援，往往能面對或戰勝逆境。再者，不少醫療抉擇殊不容易，並需要詳細解說；若未曾親身經歷，利弊及風險有時確難以掌握。

上周就剛剛有一位健康女士，除了輕微血壓高，沒有其他疾病，卻十分果斷地要訂下預設醫療指示。因為她照顧了患有末期認知障礙症的媽媽多年，見證此病可怕之處，不願同樣地受到折磨。她自己現時生活幸福，單身又了無牽掛，選擇生命闊度多於長度。

另外，多年前有一位醫學教授同事，早在預設醫療指示未廣泛推廣前，便在一醫學講座舉手倡議，要趁自己健康訂立指示，若面對末期病患臨終時，不要接受心肺復甦。原因亦是十分簡單，他行醫多年，目睹不少生離死別，選擇不要徒增痛苦，而是有尊嚴地離世。

普羅大眾比較常關心的問題，是長者們的頭腦及思維是否清晰，或他們對預設計劃及指示的內容是否充分了解。一般而言，長者本身可能已經罹患不少疾病，預設計劃應愈早傾談愈好，以免在任何情況突發轉差而精神狀態欠佳時，他人才開始困難地探索意願。

長者在清醒狀態下所立之自主意願，絕對應受到尊重。簡短智能測試或蒙特利爾認知評估量表，均可確認長者之思維能力。認知評估結果不是只看單一分數，而要考量個別人士年齡、教育程度、評估時之精神狀態。

只要長者的決定不是陷於精神混亂、情緒抑鬱或在不知情，甚至受逼迫情況下訂立，便不應受到忽視。當然，複雜的醫療程序或治療，老友記未必能全部理解；以往臨終前必進行之心肺復甦三大步驟如電殛胸口、推壓心臟及插喉呼吸，很多長者均聞之而心慌徬徨，清楚表明不欲進行，不願苟延殘喘。正如不少老友記在病榻上所說，活了一大把年紀，並不害怕死亡，只害怕上天家前仍需要受不必要之痛苦。

特定情況可由家人決定

即使病者已喪失正常認知能力，根據香港預設醫療指示法例，亦容許家屬在兩名醫生獨立評估病者後，以病者最佳利益為依歸，選擇在生命自然去到盡頭時，不為病者作心肺復甦。條例容許在三大情況下，即末期癌症、持續植物人或不能逆轉之昏迷、晚期病患如器官衰竭等，家屬可替精神上無行為能力者作出如斯決定。

業界及市民當然明白，在家人情感或在醫學角度上，這決定可能亳不容易，需要仔細解說，循循輔導，醫患兩方要有好好的溝通。本欄早前介紹過之嚴重病患溝通指引，正正是針對這需要而設，筆者期待再從實例深入解說。

撰文：勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生

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