腎腫瘤新手術 保留健康功能 全割影響深遠 微創可局部切除
在腎腫瘤手術當中，往往面對兩難抉擇：若想徹底切除腫瘤，很多時不得不把整個腎臟切除；若進行部分腎切除，常規做法是在手術期間，暫時「夾實」腎動脈約少於30分鐘，在整個腎臟缺血的狀態下，爭分奪秒切除腫瘤並縫合。然而，全腎切除對日後腎功能影響深遠，而夾血管造成缺血，又隨時損害正常組織。
為突破限制，筆者2024年開始發展和採用了一種微創機械臂腎保留切除術（Unclamped robotic renal preserving partial nephrectomy），概念上如同在腫瘤邊緣預先築起一道精準的「阻血欄杆」，透過微創穿刺長針進行「經腎加壓縫合術」（Transrenal Compression Sutures），在腫瘤周圍施加局部壓迫阻血，完全不夾閉腎動脈及靜脈，在維持整個腎臟正常供血情況下，安全切除腫瘤。
個案一：巨型腫瘤大過腎
不少同行或病人都疑問：「這種方法是否只適用於兩厘米的小腫瘤？」事實並非如此。在此，筆者想透過臨床上3個真人真事病例，分享這項技術的實用性。
第一位患者是約50歲女士，因右側下腹隱隱作痛求診，經電腦掃描後發現，其右腎下極長了個直徑達12厘米巨大腫瘤。正常腎臟長度通常只有10至12厘米左右，這個腫瘤的體積比她本來的腎臟還大，幸好未有擴散跡象，可以用根治性手術處理。
傳統處理幾乎必定是「開大刀」切除全腎，留下10多厘米巨大傷口。但我們利用3D立體影像重建分析，發現腫瘤主要是往下延伸至盆腔方向，腎臟主要動靜脈主幹並未被直接侵蝕包裹。經評估後，決定以微創機械臂進行部分切除。
手術中，我們在腫瘤周圍落針築起阻血防線，完全不阻斷腎動脈供血，精準地將這個12厘米的腫瘤連根拔起。化驗報告證實，這是罕見的惡性脂肪瘤（Liposarcoma），幸好切除邊緣完全清晰乾淨，也沒有擴散。更令人欣喜的是，患者僅在右下腹留下約3至4厘米小切口，出血量極少，術後幾天已能出院，腎功能無損。
個案二：單腎出現雙腫瘤
第二個病例則是年僅30多歲的年輕女性。她本身患有自體免疫系統疾病，長期需要在公立醫院注射丙種球蛋白（IVIG）。在常規檢查中，發現左腎同時長了兩個大小相若腫瘤：上極有個約6厘米腫瘤，影像上懷疑是惡性腎細胞癌；同側中極則長了另一個約5厘米腫瘤。過去20多年來，遇到這些多腫瘤腎，通常是全切；對醫生來說直接簡單，對患者卻是失去一邊腎。
按照傳統「夾血管」常規方法，要在30分鐘的黃金缺血時間內，連續切除兩個體積達5至6厘米腫瘤，難度極高，而且風險極大；患者請教其他醫生，有建議分兩次動手術，或是直接切除整個左腎。病人年紀尚輕，若切除左腎，日後萬一右腎出問題，便要面對洗腎或換腎的漫長痛苦。
筆者團隊仔細推敲血管走向後，決定透過機械臂，在兩個腫瘤外圍架起阻血針線，一個接一個地切除，沒有傷及健康腎組織，手術如期順利完成。經過多個月憂慮，病人和家屬終於鬆口氣。沒想到術後病理化驗報告指出，原本懷疑是惡性的腫瘤，其實只是良性。假設當初真的把整個腎臟切掉，病人便白白失去健康腎臟。
個案三：極年輕腎癌患者
第三宗個案主角是年僅19歲的青年，筆者極少見到如此年輕腎癌患者。他最初只是因為急性闌尾炎引發右下腹痛入院，在進行電腦掃描時，意外發現他右腎長了個超過6厘米腫瘤，長在右腎最高點，緊貼下腔靜脈（IVC）及肝臟，位置極深。按傳統開刀方法，便需要作胸骨切開術和雙側肋緣下切口，留下一條長達數十厘米的巨大傷口，而且是全腎切除術。
由於家屬要求及爭取治療時間，故決定以微創機械臂腎保留切除術治療，筆者在患者闌尾炎手術後約4周（一般須休養8周），便為他進行手術。我們先在機械臂輔助下，小心游離下腔靜脈和肝臟，接着在腫瘤邊緣進行經腎加壓縫合術，於完全不阻斷腎臟大動脈前提下，以術中超聲波導航，將腫瘤從深處剝離，再作冷凍切片，靠病理學醫生即時確定切割邊緣切清癌細胞，經過幾小時努力，手術如期順利完成。
之後再作進一步化驗，最後證實為腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma），切除邊緣完全乾淨無擴散。術後這位年輕人迅速康復，保留90至95%右腎，現在更已展開大學生活。
除大大減少失血、保留更多腎功能、使手術切割位置更清楚易掌握，應用經腎加壓縫合術，基本上減少了「夾實」腎動脈和腎臟缺血。而且，這些暫時加壓縫合線在術後會即時拔除，對腎功能絲毫無損。因此，只要術前評估得當，技術拿捏精準，即使病情有多複雜，我們亦可以為患者爭取最佳的治療效果及生活質素。
撰文 : 傅錦峯醫生_香港執業專科醫生協會召集人
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