人因工程

最近回到伊利沙伯醫院抽血時，參觀在任時成立的醫護模擬培訓中心，見引入多種新模擬器及培訓課程，亦引進三維打印技術，製造三維器官模型加強模擬培訓的成效！

愚見認為模擬培訓中心是加強病人安全的必要設施，更應成為檢視現實的實驗室，所有擬臨床應用的措施都應放進這裏試一試，察看是否有成效，以免浪費人力物力。其實一些根源成因分析的建議，在應用時未必能達到成效，亦未必符合人因工程（human factor engineering)的做法。就以避免處方病人敏感的藥物為例，曾建議將與盤尼西林有過敏交叉反應的藥物列印出來，貼在當眼處讓員工查看，其中建議的地方就是打針車那細小的枱面。

在最佳情況下，若工作枱面沒雜物也不會留意有張藥物名單。在滿布雜物的正常情況，知道要找或能勉強找到，但不知找什麼時這做法就作用不大！人因工程在其他工業上能成功應用有其原因。若要透過人因工程加強醫療安全性，就要明白醫療和其他工業的分別。人會犯錯，覺得醫護不會犯錯者是在自欺欺人，令這犯錯問題更難處理。人的行為難以拿捏得準，就算極可信者都會忘記做某些關鍵動作令病人受損。人處理機器時，只有操作者的不確定性，但當醫護面對病人時，雙方都可帶有不確定性令情況變得複雜。

防止錯誤

知道犯錯是人性後，防止錯誤直接影響到病人便成為重要課題。若我們讓兩個人去做同一工作加强安全性，又會因角色釐不清，覺得對方已把工作做妥，自己不用太着緊，最終雙方都沒做好變成事故成因，所以增加查核步驟也要試試能否真的達到目標。我們更知人在緊張時刻，思考能力有局限，只會做慣常工作，這帶出工作清單的重要性，機師是使用清單的表表者。清單要用得其所才能生效，表示醫護要學懂設計和使用清單，並在做完每個清單動作後，在框裏打勾。

科技能減低錯誤的發生，當今麻醉的安全性比五十年前進步，就要歸功於麻醉機的安全設計及監測儀的誕生，對事故作匿名滙赧從而容許深入調查了解成因及麻醉科醫生的培訓等，但在其他領域這大躍進仍未出現，相信仍要海量的研究，才能知道哪些時候應該一個人就足夠，哪些時候要多過一個人去加強安全性！

機師每半年就要接受飛行模擬器的測試，不通過就不能飛，但最近南韓濟州航空的空難，作為安全先驅的航空工業，應該還有改進的空間。

那麼醫護也要定期進入模擬器測試嗎？