病以「罕」為難（五）
筆者在之前一系列文章中，以不常見疾病為主體，闡述了香港現行醫療制度面對高昂醫療費用疾病的窘境。
窘境並非因為香港要求有特殊需要的患者，與其他患者「平等地」分享醫療資源；相反，正正因為我們要為幾乎所有病人，不論成本多少，都「結果平等」地提供同樣高的醫療水平。在醫療成本日益膨脹下，若果只盲目要求增加資源，根本不可能持續。
因此，我於上文中嘗試引用「截上游、暢中游、通下游」作為考慮框架。今回續論「截上游」中的應對藥物價格。
問題其中一個核心，就是不少疾病的藥費比以前高出數以十倍甚至更多，醫療期又變得更早更長。這類「昂貴疾病」其實不單包括不常見疾病，也包含一些常見癌症或頑疾。如果能夠降低藥物成本，當然亦能大大減輕醫療體系壓力。
首先，政府為經濟困難患者設安全網，包括透過關愛基金支援患者購買「極度昂貴藥物」。而醫管局於2005年起分階段推行公立醫院藥物名冊，現已包含數百種專用藥物。不過，有聲音認為醫院管理局的「藥物名冊」機制講求成本效益，以致大部分藥費高昂和適應症較少的不常見疾病藥物難以被納入。但事實上，「藥物名冊」每年都會由專家委員會審議更新，被收錄名冊的藥物必然要先考慮有醫學實證支持，也要顧及資源分配的持續性。
沒有免費午餐
此外，在緊急或特殊情況下，醫生可透過「指定患者藥物使用計劃」（Named Patient Programme）引入未經註冊或藥物名冊以外的藥物，替個別經濟能力較佳的患者提供最適切創新之治療。可是，這當然仍要經過一定繁複的程序，患者也可能需面對長期沉重的經濟負擔。
所以，最好莫過於直接降低藥物價格。然而，這個世界的確沒有免費午餐。有效創新治療多涉及最前沿科技，藥物研發漫長又不確定。一些頑疾或癌症，患者數目較多還可能有較大空間，但在不常見疾病中，由於適用患者數目少，藥商在商言商，失敗成本也疊加到少數成功推出市場的成品，加上香港屬小市場，藥品價錢自然如天文數字。
相對地，內地與藥商議價的優勢不言而喻。於是有港人北上求醫買藥，以「平民價」買到在本港屬自費的「天價」藥品，也有團體建議本港加入中央採購機制，以降低藥價。
內地自1978年改革開放以來，高昂藥價一直是影響民生的重大問題，同樣經歷過令人望而卻步、單價近萬元的標靶藥物情況。然而，自2018年起，內地藥價管理機制進行革命性改革，改由國家醫療保障局統一與藥廠買藥，並以納入醫保藥品目錄為誘因，要求廠商減藥價，才有今天的「平民價」。
無奈，正如醫務衞生局指出，香港及內地屬不同關稅區，無法與內地統一買藥。但筆者想提出，民眾爭取降低藥價時，除了針對政府政策之外，也應留意這些藥商多是國際性機構，它們其實毋須在個別地區「收回成本」，即使在商言商，亦不一定要在小市場中「開天殺價」，商業利益中也應包含社會良心的考慮。
除了「截上游」，還有「暢中游」和「通下游」。
減少資源誤用
所謂「暢中游」，離不開精簡流程。以往不常見疾病因為不常見，醫護人員經驗有限，導致確診期漫長。當中可能出現延誤治療外，也可能浪費了不少資源在無關痛癢的醫療程序中。隨着大眾對不常見疾病的關注和認識提升，醫護人員對此類疾病認知度亦有所增加，兼且確診測試也比以前容易安排及精準，早些確診已有助於減少資源誤用和浪費。
此外，因為有了基因專家和團隊，不常見病或其他基因症患者有望可以得到更集中更專業的治理，省卻中間不必要的轉介和輪候，除了患者獲得更理想照顧之外，在整體成本效益上都應該有所裨益。
至於「通下游」，因為不是所有患者都需要第三層醫療的服務，尤其部分患者在接受治療之後情況穩定，需要有機制令他們可以安心在社區繼續康復治療。善用社區資源和網絡把一群患者及照顧者聯繫起來，讓患者得到足夠支持。
另一邊廂，需要有機制令患者定期或在需要時不用重複冗長的排期程序，能有效率地到醫院獲得相應治理。
撰文 : 天峯醫生
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