縱有「醫療指引」遵循 醫護勿忘專業知識與判斷
早前跟一位前輩醫生閒談，提到現今醫護人員非常依賴醫療指引。每個醫院聯網、每間醫院，以至每個部門都有各式各樣指引，整個醫管局的醫療指引不上萬也應該過千。
制定指引原意是為了使醫療服務和過程標準化，從而減少出錯風險，但醫療安全性自不能單靠指引就擔保可以提升。每當有重大醫療事故發生時，常設立事故「根本原因分析」調查委員會調查，希望找出一些系統性或制度性問題以作改善。然而，雖無正式數據參考，感覺上最常見的「根本原因」，可能離不開三大不足，即溝通不足、培訓不足、指引不足。說到底，醫護擁有專業知識與判斷，病人才能受益。
溝通和培訓無疑非常重要，然而要提升溝通和培訓，一來需要時間，二來成效不易量化，亦不容易「看得見」。相反，制定指引相對容易得多，是一樣實在的「成品」，又能即時執行，讓大家有所依據。於是，有一段時間，差不多每有事故發生都會有新指引產生。久而久之，便有愈來愈多指引，也慢慢地使到醫護人員的工作愈來愈離不開指引。
還記得大概20年前，筆者在當時工作的部門，有同事提議制定一些臨床指引，卻受到其他同事反對，尤其當時一位顧問醫生反對得最激烈：「我們學醫就是為了學懂如何醫治病人，為何需要指引？」時移世易，如今聽到更多的是：「這個情況有沒有指引？如果沒有指引，我不會做。」當然，沒有指引不會做是一件事，有了指引是否就會做、做得對，甚至做得很好，卻是另一件事。
從事故改善標記
做完腦部手術的病人，常常有兩條管子從頭皮走出來，一條接駁引流器，用來引流頭皮傷口血塊，另一條接駁腦脊液監察裝置，用來量度腦壓力。前者一般術後一、兩天就可移除，後者則通常存留大概三、四天，或待腦壓力穩定後才移除。曾經有一次，上司醫生指示見習醫生移除血塊引流器，見習醫生卻移除了量度腦壓力的管子。尚幸經評估後，認為不需為病人重置量度腦壓力喉管，否則病人便需要多進行一次手術。為了避免類似事情再次發生，除了加強溝通和培訓外，部門便制定了指引，要求手術後兩條管子要有清晰標記，使人容易識別。
一段時間之後，同樣事情再次發生。今次根本原因分析發現，原來標記沒有標準位置，有時近頭皮位置，有時卻在引流器那邊。同事在看不見標記情況下，移除了錯的管子。於是又再更新指引，要求標記必須在頭皮附近。
混淆指引和規程
可能很多人把指引（Guideline）和規程（Protocol）混淆了。指引其實是具輔助性質的提示，應用時，應該仍然需要透過本身的專業知識、對現實情況的分析，以及一定程度的自主判斷來作決定。規程則是一系列的步驟或程序，只要符合特定條件，應用者得每一步都要跟足。指引好處是具備一定彈性，卻需要應用者行使專業判斷；規程好處是絕對標準化，卻未必一定能涵蓋所有情景，若遇上突發或例外情況，應用者或會不知所措。
兩者各有所用，很多時候需要互補，如果醫護人員過度依賴指引或規程的字面表述，便會愈來愈失去自我專業判斷能力，對整個醫療服務水平來說，未必是件好事。就以上面喉管故事為例，我們也許應該還原基本步。首先上司醫生的要求指令中，溝通必須清晣，供見習醫生認識頭皮出來不同喉管的培訓也要到位，要清楚標記不同喉管的指引是需要的，卻不代表見習醫生從此不需「用腦」。
試想一下，在腦部手術當中，血管和神經線是不會有標記的，正常和不正常組織之間，也不會有指示，需要剪哪一條，不能剪哪一條，當中必然需要專業判斷。要知道那條管子究竟是用來引流血塊抑或量度腦壓力，最穩當方法便是順住管子看其另一端是接駁血塊引流器抑或腦壓力監察器便是了。
再者，在不少事故中，見到有不依從指引（甚至規程）的情況。如果我們只懂繼續「改善」指引，令指引變得愈來愈多、愈來愈複雜，結果可能也使醫護人員愈來愈難跟從，變成一個惡性循環。
我們該培養醫護人員從小依賴指引，還希望他們多些應用專業知識和判斷呢？
撰文 : 天峯醫生
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