預設醫療指示探討 啟動預前計劃 適時預後推算
本欄早前〈未雨綢繆〉及〈未雨綢繆之二〉兩篇文章，向大家初步介紹了預設治療計劃及預設醫療指示的宗旨及作用。全球各地在歐洲、美洲、東南亞等多個國家，早已為預設醫療指示立法，務求為市民訂下之醫療計劃予以保障及尊重。深圳當局亦於2023年為生前預囑定下法案。本文見報之時，特區政府已為預設醫療指示法案進行三讀，希望全面受惠於有需要的病人和家屬。
設定預前計劃，其實需要有很多不同考慮；而好的預前計劃，亦需要對預後有充分的認知。對預前與預後的了解，不妨就由當下開始，大家一齊探討一下。
醫學不斷進步，各式各樣疾病的治療方法，日新月異，需要周詳地解說。在面對不能逆轉的病患時，自必然有更多不同考量，要從長計議。預設醫療指示，主要針對三類以下情況，讓病者及家屬與醫護人員在商討後，可盡早確定意願，以免措手不及。第一個情況是臨終階段；第二個情況是持久植物人或昏迷狀態；第三個情況是不能逆轉的晚期病患如器官衰竭。大部分病人都會選擇在以上情況時，不再承受不必要痛苦，一切以生活質素與病人最佳利益為大前提。以長者為例，在了解、關懷、垂詢後，很多都能表達出不會懼怕死亡，而是着緊四大範疇：痛楚、負累、尊嚴及孤寂。這四項關注正正關係着身、心、社、靈之四大生活質素重點。
預設醫療指示，可作出不同情況的預前決定，如選擇在臨終前不進行心肺復甦搶救；或在不能吞嚥時，不作鼻胃管餵飼；或呼吸衰竭時，不作輔助或人工呼吸；或其他不同程度之維生治療。
病人安詳離世
最近一位七十多歲病人，本身已戰勝了一次腸癌，卻不幸再患上肺癌，化療及免疫治療均無效，而且癌細胞已轉移了不同部位，包括引致腸道梗塞，連之前已有的腸造口都不能排便。她本身早已插了一條鼻胃喉，縱使她氣若游絲，但依然能作出自主決定，並且同意選擇拔除。至於嘔吐及不安的症狀，經由小量及適當的藥物紓緩，亦能成功控制。
臨床護理亦殊關重要，褥瘡及傷口得到妥善照顧，身體保持整潔，病者感受到生命應有的尊嚴。孝感動天的家人，由全球各地陸續返來，在私家病房裏輪流陪伴，務使病人不覺孤寂。教會教友及醫院裏的牧靈人員亦用心關懷家屬，使家屬自己的精神及體力，沒有過度透支而成負累。最後病人在臨終時仍能喝幾口心愛的港式奶茶，而在睡夢中，她在家屬陪伴下安詳離世，一切彷彿是病人的預前計劃之內。
醫生經驗準確
簡單地說，病情的預後及壽元多少的推算，雖然沒有水晶球可精準預測，但絕不是無跡可尋。準確預測病情發展及生命長短之藝術，需要臨床經驗與學術研究的融合。每當嚴重病患出現，或任何病情轉差或變得複雜時，就是一個思考及商談預後推算的觸發點。適時的預後推算，往往能啓動一個好的預前計劃。
最近在一個周年學術研討會議上，筆者很高興地邀請一位多年前的英國醫院同事，現為倫敦大學一位榮休教授，向同業詳細講解病情預算的迷思。譬如在癌症紓緩醫學角度來說，文獻上有各大推算病情預後的量表，綜合了如年紀、癌症種類及轉移、身體功能表現、症狀如氣喘、厭食、血液指數如白血球、淋巴細胞、C反應蛋白、臨床推測等等，但準確度往往不比醫生的臨床經驗優勝。
反而醫生若反思一條好的「詫異」問題，可大大協助醫生推斷病情進展，從而配合病者及家屬的預前計劃需要。例如醫者會否感到詫異，一位在面前看病的病人，會否在未來12個月內因病離世。若醫者不感驚訝，那就正正是一個探討任何預設計劃的一個觸發點。一項統計證實了「詫異」問題，有高達81%的準確性。
預前或預後的商討及探索，必須要關顧到病者及照顧者的意願及情緒。任何溝通必須誠實並輔以同理心。病者及家屬往往不需要百分之一百準繩的推測，而是一個現實的估算。縱使病情有多不樂觀，但活着便有希望，不應苟且扼殺。每一個個案都不同，需要個人化處理。早些作好適當並符合自己的預前準備，是不錯的未雨綢繆。
撰文 : 勞思傑醫生_香港醫學組織聯會榮譽會長、老人科專科醫生
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