針對不適合做手術直腸癌病人 三維近距離放射治療 提高精準度

大腸癌是本地常見的癌症，佔香港整體癌病17%。2017年新增個案5635宗，年齡中位數為68歲。雖然早至中期的直腸癌多可透過手術切除根治，但不是所有人身體狀況適合做手術，加上部分人術後會出現失禁，或需使用人工造口，令不少患者十分抗拒。近年香港逐步引入的三維近距離放射治療，為此類患者帶來新希望。

大腸癌是一個概括用語，根據不同原發位置可以細分為直腸、乙狀結直腸、降結腸等不同種類。當中直腸癌佔整體大腸癌個案約三成，也可以說是大腸癌中較棘手的類別。

直腸緊接於乙狀結直腸，連於肛門， 約12厘米，是人體排泄前積存糞便的地方。由於位置接近膀胱，附近也有控制排便的括約肌，因此不論是直腸癌本身或直腸癌的治療過程，也有機會對相關組織造成影響，礙及患者日後的排泄功能。

減少傷及健康組織

現時醫學界普遍以手術為第一至三期直腸癌的標準治療手段，取其可徹底清理病灶。但當腫瘤十分接近肛門，手術時有機會需一併切除，患者或需使用臨時以至永久造口。

此外，部分個案或會配合術前或術後的體外電療或化療作為輔助治療，以便在手術前縮小腫瘤範圍，或減低癌細胞潛伏復發的機會。即使瘤腫屬於晚期，已擴散到身體其他器官，手術切除亦有助解決如腸道破損等徵狀，紓緩患者的不適。

然而，並非所有人也適合接受手術。對於年紀較大、身體虛弱或不適合接受手術，但有治癒機會的個案，多會以體外電療或配合化療作為一線治療方案。可是，體外電療需平衡療效和對周邊正常組織的影響。

簡單來說，進行體外放射治療時，射線強度需穿透人體到達腫瘤位置，射線強度會較大，有機會對腫瘤附近的正常細胞造成影響。因此，放射劑量於腫瘤會受制於周圍的器官，而難以完全擊殺腫瘤。此外，當直腸受到體外電療影響，腸壁可能會變硬變薄，令術後重新接駁肛門時容易出現滲漏；而電療也有機會影響到包括括約肌等健康組織，影響排泄功能，部分個案可能出現失禁，或需要使用臨時以至永久人工造口，令不少患者難以接受。

1）三維近距離放射治療優點

三維近距離放射治療屬放射治療的一種，有別於廣為人熟悉的體外放射治療，醫療團隊會透過影像導引，將治療器從肛門口導入至緊貼腫瘤位置進行放射治療。近距離療法的優點是治療器直接在病灶表面施放射線，效力更強更集中，有效消滅腫瘤。同時，高劑量範圍只局限腫瘤在1至2公分區域，較體外放射治療量會大幅減少。而射線毋須穿過身體或病灶附近健康組織，損及括約肌、膀胱的機會大減。因此這技術可用於不想做手術或不適合做手術的直腸癌病人，放療劑量有可能擊殺腫瘤，又可避免永久性的造口。

傳統的近距療法以X光定位，醫生只能透過參考平面影像導入治療器，難以準確掌握治療器、病灶及相關器官與周圍正常組織的關係。更先進的三維近距離放射治療採用CT影像導引，提供病灶與毗鄰健康細胞的立體定位，有助更精確地調節治療器的位置，從而取得更佳效果。治療前，醫生會在腫瘤周邊植入磁化種子（radio-opaque clips）為病灶定位，再借助MRI的幫助，配合充氣球（endocavity balloon）的彈性調節，將治療器置入病灶表面，以確保射線能有效而直接地攻擊腫瘤。隨着病灶所接收劑量更強，治療次數亦顯著減少。以三維近距離放射治療醫治直腸癌，一般療程為3次。每次整個療程約需時半天，完成治療可即日出院。

中位生存率25個月

2）流程、療效及副作用

首先，病人會接受體外放射治療16至25次，約需4至5星期，然後會接受三維近距離放療3次，每星期一次。研究顯示，以這方案治療不能做手術的直腸癌病人，它的2年控制率為73%；3年控制率為59%；2年腫瘤相關生存率為72.4%。由於這是回顧式的研究，所以還需要隨機對照試驗去證實療效。

另一回顧式研究顯示，加了近距離放射治療，它的部分緩解率為84%，腫瘤完全緩解率為28%，中位生存率為25個月。

副作用方面，約三成的病人在治療後會出現直腸潰瘍、間歇性疼痛、出血、腸道收窄等徵狀，一般在數周後會減退。少數病人潰瘍及出血情況持續，需接受輸血、住院或跟進治療。

95歲患者治癒案例

一名95歲女病人發現直腸癌，儘管基本上體格健康，病人並不希望接受手術。經過醫生評估及建議，病人最後選擇以體外放射治療配合三維近距離放射治療方案。經過逾8個星期的治療，成功控制體內的腫瘤。病人康復後如常生活，治療並沒有帶來短暫明顯的副作用。

近距離放射治療在港的發展起步相對較遲，為爭取更佳的治療效果，現時部分腫瘤科醫生會視乎情況，以三維近距離放射治療配合其他治療方案一併使用於不適合手術的直腸癌病人。先為病人進行體外放射治療，清除可能潛伏在直腸周邊淋巴的癌細胞，再以近距離放療重點消滅病灶。

不少初期至中期的直腸癌也可透過手術切除根治問題，若因年老體弱等因素錯過治療機會，十分可惜。三維近距離放射治療的出現為此類病人帶來希望，也是未來直腸癌治療非手術治療模式的重要發展方向。

撰文 : 蔡國強醫生_香港浸信會醫院鄭崇羔腫瘤科中心臨床腫瘤科顧問醫生

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