梅毒上眼好可怕 一經病變可致盲

李玲醫生 甘嘉維醫生 楊樂旼教授 | 2020-09-21
先天性梅毒多在二十歲前會有急性角膜基質炎,病人常表現為眼紅、眼痛、流淚、視力模糊。

梅毒(syphilis)是個古老的疾病,最早出現於十五世紀後期的歐洲。近年隨着愛滋病感染數字上升和免疫抑制治療(immunosuppression)愈趨普及,感染梅毒的數目又開始有捲土重來之勢,香港每年衞生防疫中心錄到的梅毒新感染數目超過1000人。

梅毒入侵人體皮膚黏膜後,會在黏膜下迅速繁殖,然後經淋巴管入侵淋巴結,再進入血液,繼而散播到全身任何一個器官。梅毒的臨床表現廣泛多樣,幾乎可以累及身體所有器官,因此在醫學界上被美譽為「出色的偽裝者」。

臨床特徵

梅毒上眼可以發生在任何一個階段,有時甚至是梅毒感染的唯一表現症狀。梅毒可以影響眼睛的所有結構,譬如眼角膜、鞏膜、葡萄膜、視網膜,甚至視神經。

梅毒引起的角膜病變主要為角膜基質炎(interstitial keratitis)。先天性梅毒多在20歲前會有急性角膜基質炎,病人常表現為眼紅、眼痛、流淚、視力模糊。醫生在裂隙燈下檢查可能會見到角膜基質浸潤、角膜疤痕和「鬼影」血管。

葡萄膜是梅毒最常見攻擊的眼部組織,因此,最普遍的眼部病變為葡萄膜炎(uveitis),通常是由對梅毒螺旋菌產生的免疫反應所致。按照臨床表現,可以分成前段、中段、後段及全葡萄膜。當中以前葡萄膜炎(anterior uveitis),又稱虹膜炎居多,表現為眼紅、畏光、怕痛及視力下降。

用裂隙燈檢查,可見芽種性炎症(Granulomatous inflammation)的特徵:羊脂狀角膜沉澱和虹膜結節。少數病人可觀察到虹膜血管擴張,又稱虹膜玫瑰疹。梅毒相關的葡萄膜炎亦常常誘發炎症性高眼壓綜合症。

梅毒引起的視網膜病變包括脈絡膜視網膜炎、視網膜血管炎、中央視網膜靜脈阻塞等,表現為玻璃體混濁、黃斑水腫,以及滲出性視網膜脫離。偶然,梅毒亦可以導致視神經發炎,稱為梅毒視神經炎(syphilitic optic neuropathy),有時會與神經梅毒(梅毒上腦)伴發。視神經梅毒最經常的表現是視力下降,可能是單側或雙側,色覺變差,病情輕度的患者會出現周邊視野缺損,病情嚴重的患者會中央視野缺損,甚至失明。因為最初的症狀較輕,很多時候病人未必即時就醫。

圖:左上圖顯示左眼視神經呈現粉紅色水腫,情況比右眼(右上圖)嚴重。下面兩圖為螢光劑血管造影,可見雙邊視神經及周邊血管十分光亮,代表有視神經水腫導致螢光劑滲漏。(作者圖片)

診斷治療

基於過往診治梅毒神經炎的經驗,我們發現早期的病人可見視神經盤水腫(見圖),晚期病人視神經視盤蒼白萎縮,而這亦與視力的恢復有直接關係。若在早期視神經視盤還呈現粉紅色水腫的時候發現梅毒感染,得以處方正確抗生素治療,其視力康復是非常理想的;但若等到視盤蒼白,視力已經明顯退步才來就醫,往往視力的康復都比較差。

梅毒上眼的診斷主要依賴病史、臨床表現和血清檢查結果。一般的血清檢查包括螺旋體檢測及非螺旋體檢測:螺旋體檢測(treponemal tests)主要為梅毒螺旋體酶免疫法(TP-EIA)、梅毒螺旋體粒子凝集檢測(TPPA)、螢光螺旋體抗體吸收檢測(FTA-ABS)。只要曾經感染過梅毒,螺旋體檢測就會終生呈陽性。非螺旋體檢測主要指性病研究所檢測(VDRL)及快速血漿反應素檢測(RPR)。非螺旋體檢測還可作為梅毒治療效果的評估。

梅毒上眼與梅毒上腦的治療方法一樣,需要眼科醫生協同神經內科和傳染科的醫生一起治療,病人需要接受神經影像學和脊髓液檢查。

影像學檢查主要是排除其他可能造成視神經病變的腦部原因,脊髓液檢查主要是為了檢測未來治療的反應。盤尼西林是治療梅毒最有效的手段。梅毒上眼需要使用10到14天的大劑量盤尼西林G的靜脈注射。如病人對盤尼西林有過敏反應,可考慮脫敏治療,或者使用第三代環孢素作為替代治療。

真實個案

我們最近診治一位66歲女病人,在2019年10月糖尿上眼篩查時偶然發現右眼視神經視盤水腫,病人亦表示右眼有輕微視力下降一個月左右。檢查發現右眼矯正視力0.7,左眼1.2。腦部加強電腦掃描檢查正常,梅毒血清學檢查呈現明顯陽性,經盤尼西林的治療後,右眼視力恢復到1.2。

可是,另一位48歲男病人,2017年發現左眼視力下降,睇私家醫生一年多之後轉介過來。當時左眼視力只有0.05,眼底檢查發現雙眼視神經視盤蒼白萎縮,腦部磁振造影檢查正常,梅毒血清學檢查呈現明顯陽性,雖然立即給予治療,但視力並無改善。數月後病人甚至因為梅毒上腦出現精神病徵狀和麻痹性癡呆,需要重複盤尼西林的治療和使用精神科藥物控制病情。

梅毒上眼可以造成永久的視力損傷甚至失明,但是如果能夠及早發現,並給予適當的治療,挽救視力甚至徹底治癒疾病亦是可以實現的目標。梅毒作為性病的一種,可以與其他性病或者愛滋病合併感染,因此安全性行為是預防梅毒的最有效方法。

撰文: 李玲醫生、甘嘉維醫生、楊樂旼教授_香港中文大學眼科及視覺科學學系

 

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