經皮腎穿刺取石術 處理複雜腎結石另一選擇

傅錦峯醫生 | 2021-06-07
治療泌尿結石的方法有國際指引和標準,但必須加上分析各種因素,衡量利弊來作決定。

取出腎石或輸尿管結石的技術由來已久,現時也有數種方法可選擇。非入侵性方法是體外衝擊波(ESWL),把高能量衝擊波集結於結石位置,令結石碎裂成砂,之後再隨排尿時流出體外。另一種方法是把軟鏡經尿道放進膀胱及輸尿管(URSL),甚至進入腎盞內(RIRS),醫生從鏡頭找到結石後,便以軟鏡內的儀器激光打碎結石,並即時以鉗子等工具取出較大顆粒的碎石。至於本篇重點提及的經皮腎穿刺取石術(PCNL),則可應付大於2厘米、形狀複雜或較困難處理的結石個案。

治療泌尿結石的方法有國際指引和標準,但必須加上分析各種因素,衡量利弊來作決定。一般結石小於4毫米,很大機會可藉患者排尿時自行排出,那麼便毋須進行手術治療。如果結石小於2厘米,第一線治療是體外碎石衝擊波;如果結石大於2厘米,或是小於2厘米但形狀複雜、嵌入較深處,難以藉體外衝擊波的方式來震碎,那就要使用軟輸尿管鏡碎石手術或經皮腎穿刺取石術了。由此可見,選擇結石治療方法並非單看體積,也要綜合各方條件、腎臟及患者健康情況而定。

筆者便曾遇過先天單腎(Solitary kidney)的患者,求診時有急性腎衰竭,而且不僅有腎石,同時有結石掉進輸尿管。儘管其結石體積細小,但如果為單腎者進行體外衝擊波,除了可能短時間影響腎功能,排出碎石時也會堵塞輸尿管,令其病情更嚴重。因此筆者選擇軟輸尿管鏡碎石手術,直接以激光粉碎結石。其實結石體積較大者,亦可選擇體外衝擊波,但同時要於體內放置雙J導管,讓尿液經由雙J通道排出,以免震碎的結石太大,形成猶如山泥傾瀉的情況,碎石跌下堵塞輸尿管,影響腎功能。然而,使用雙J導管的期間,患者可能感到不適,而且於碎石全排出後,亦要由醫生取出雙J導管。

可仰臥作背部穿刺

經皮腎穿刺取石術亦是針對大至2厘米或以上的腎結石,患者先接受全身麻醉,然後醫生以X光及超聲波協助,於患者背部開一個小孔並放進手術幼針和導絲,經皮腎穿刺至腎下盞(lower pole puncture),製造一條手術通道,再以內窺鏡儀器碎石,並即時清理碎石。事實上,經皮腎穿刺取石術未出現前,患者只可接受腎臟開刀取石手術,但限制多多,假如患者本身有多種疾病,可令開刀風險過高,而且開刀帶來的創傷較大。如今的經皮腎穿刺取石術乃微創手術,可適用於更多的患者。

與體外衝擊波比較,經皮腎穿刺取石術雖是入侵性,但能夠主動清除石塊,而且手術時間約2.5至4小時,住院5至7天便可,是較快捷的處理方法。體外衝擊波則要靠患者自行排出碎石,相對溫和及被動,但排石時間因人而異,可以維持2至3星期。如有小便困難問題如前列腺增生,排石期間也可令症狀嚴重。若然年輕患者希望盡快完成休假重返職場,健康條件亦可承受穿刺手術,經皮腎穿刺取石術便是較為適合的選擇。也有結石體積較大的患者,是先接受經皮腎穿刺取石術,減少結石的份量及體積後,再進行體外衝擊波,以處理剩餘的碎石。

今時今日,經皮腎穿刺取石術已改良不少。昔日患者須作全身麻醉,並只以俯伏(prone)的方式進行;如果患者肩膀曾進行手術或中風等,導致上身變形,無法俯伏,便只好放棄此手術方式。但現時患者可作仰臥(supine),由醫生蹲在旁邊動刀;固然此法可增加手術困難度,醫生也需要較高技術,但可讓患者有多一個治療選擇。

另一方面,如果單單依賴平面的X光影像協助,泌尿外科醫生便只能想像器官的立體圖,以衡量刺穿的深度、角度、位置、針頭的擺動幅度等,也要以刺穿感覺來估計是否刺中目標位置,難度甚大,也很易刺穿腸道。不過現時已有超聲波補助X光的不足,可看出刺穿的厚度,相對風險較低。穿孔傷口的面積也比從前改善,一般約似大拇指的粗度,現時的微型經皮腎穿刺取石術(Mini-PCNL),讓傷口進一步縮小,可小至粗度如尾指一樣,康復時間及疤痕面積也有進步。

平日多喝檸水預防

儘管結石治療已十分先進,然而並非無往不利。如果遇上鹿角結石(staghorn stone),即結石形狀猶如鹿角,容易阻礙導絲(guide wire)和堵住穿腎幼針(nephrostomy needle),增加手術難度。此外,手術位置有較多血管及鄰近腸道,仍有風險造成出血或刺穿其他器官;而且結石含有細菌,也易形成感染而發炎。上述都是已知的風險,是科技多成熟也未可完全避免的,所以醫生必須於事前向患者解釋,手術絕非零風險。

及早治療固然是正確態度,但如能預防結石出現,那就可以避免各種治療了。多飲水不只減少結石出現,也對身體有益,建議可多喝檸檬水,效果更佳。此外,也應減少進食高草酸食物如堅果及濃茶等,以及高蛋白或高鹽食物,同樣對預防結石有功效。

筆者須提醒的是,部分患者即使生活及飲食正常,但因副甲狀腺(parathyroid hormone)失調,也可增加結石機率,不可不防。

撰文:傅錦峯醫生_香港執業專科醫生協會召集人

 

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