磁力共振導航高劑量電療 精準治療前列腺癌

崔家倫醫生 | 2021-08-02
醫生可以因應病人前列腺的大小、形狀而調整使用透明質酸填充劑。(崔家倫醫生提供照片)

根據醫管局公布的數據,在2018年,前列腺癌死亡率排名第四,死亡個案共有468宗。早期前列腺癌並沒有明顯病徵,得益於近年大眾對癌症篩查的重視,大部分早期前列腺癌可經由抽血檢測前列腺抗原(PSA)或探肛前列腺指檢發現,如有懷疑才會安排進一步檢查,例如利用磁力共振及經會陰前列腺穿刺活檢作診斷,再根據風險評估,為病人制定最合適的治療方案。

過往大眾對癌症不了解亦缺乏警覺性,令不少前列腺癌患者出現如骨痛、小便帶血等第三、四期前列腺癌病徵才發現患上癌症。現時中年男性可以透過定期抽血檢查PSA指標,從而得知前列腺癌風險。因為前列腺癌與前列腺良性增生有類似的下尿道徵狀(LUTS),例如尿頻、尿道阻塞而感到排尿困難或夜尿等容易被忽略,所以建議年過50歲或有相關症狀人士盡快求診。

早期前列腺癌局限在前列腺內,如果經醫生評估屬低風險群組,包括活檢組織結構評分Gleason Score 6分或以下,PSA指數20以下,因日後出現擴散的機會極低,患者可採用「積極觀察」的治療方式,即是病人定期覆檢癌指數的狀況,再加以調整治療方案。假如PSA指數高速上升,及後再穿刺活檢發現更多或更惡的癌細胞,那病人就需要考慮轉向採取用根治性方案,例如全切除手術或放射治療。

大眾認知的癌症是「有」和「沒有」的分別,患癌就需要治療。然而前列腺癌的不同之處是,部分患者沒有進一步惡化、擴散,亦沒有任何病徵;有部分患者的情況卻非常惡劣,日後惡化可能性較大,則需要採取進取的根治性方案,即前列腺全切除手術或電療這兩種治療方法。

積極觀察可以避免初期患者受到積極治療方法帶來的副作用,尤其是手術後的尿失禁及勃起功能障礙等,這可讓病人擁有較佳的生活質素。

現今,前列腺全切除手術雖然可進行微創腹腔鏡機械臂輔助手術,大大減少手術創傷及併發症,但仍有麻醉和出血的風險,亦有一成患者會出現小便失禁或勃起功能障礙;傳統的電療IMRT/IGRT採用較低放射劑量進行治療,需要進行35次療程,病人像上班一樣出入醫院,療程約7星期,另由於每次發放輻射線前影像定位也不是重新跟隨前列腺位置及形狀再規劃,過程容易造成鄰近器官創傷,例如直腸出血。尤其現在新冠疫情,出入醫院也有一定的風險,所以也可以濃縮療程時間,更方便病人。

新式填充劑減併發症

對於低、中風險的前列腺癌患者來說,他們可透過治療得以根治,近年出現較先進的立體定位放射治療(SBRT),以極高放射劑量,在5次療程內根治前列腺癌。病人每次只須躺在治療床上50至60分鐘,治療團隊除了腫瘤科醫生,放射治療師也根據每天病人的前列腺位置、形狀及大小調校放射線,「瞄準」前列腺,比以往放射治療更精準,不但同樣有效,更大大減低對鄰近器官的副作用。研究亦指病人對注入的填充劑反應良好,沒有不適感覺。

SBRT對電療的精準度要求非常高,所以一般會用磁力共振作前列腺定位,為避免傷及前列腺附近的直腸或膀胱,醫生會經過會陰穿刺為患者注射厚度多於一厘米的透明質酸填充劑,將直腸前壁與前列腺分隔,使直腸遠離高劑量電療靶區。選擇在會陰而非直腸注射的原因是因為會陰可進行無菌處理,避免填充劑受直腸細菌污染,形成體內感染。

患者須在接受SBRT前兩星期注射透明質酸填充劑,因為透明質酸會在體內吸收水份,及後亦增加多20%的體積。病人在注射後回家,根本感受不到填充劑的存在感覺,而且亦毋須擔心會移位,因為醫生注入的組織層很安全地令填充劑不會「走位」。

文獻有多年的數據已證明第一代填充劑水凝膠可用作隔開直腸的材料,減少直腸放射治療的黏膜傷害。可惜因其儀器裝嵌比較複雜,而且要在短時間(10秒內)完全注射入體內,導致手術程序較為難拿捏,因而很難廣泛被利用。

新一代填充劑毋須混合、組裝,相較舊式的更方便快捷。在手術現場,醫生可以因應病人前列腺的大小、形狀而調整使用注入劑量,注射時間亦不受限,醫生不用趕急,同時可根據即時超聲波來調整注射部位,確保透明質酸填充劑能起阻隔功效。

除非病人對透明質酸過敏,否則透明質酸填充劑適用於所有人。在醫學美容上,透明質酸填充劑已使用逾10年,非常安全,且在6至12個月內可以被身體吸收分解並經尿液排出。

患者在注射過程會接受監測下麻醉,沒有感覺,亦沒有明顯傷口,注射後肛門亦不會有異物感;外國有不少案例證明前列腺癌病人注射透明質酸填充劑後,接受SBRT成功減少因電療而產生大便出血等腸道副作用。

撰文:崔家倫醫生_泌尿科專科

 

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透明質酸分隔開了前列腺和置入了擴張氣球的直腸,擴張氣球可在電療中更能穩定前列腺位置。(崔家倫醫生提供照片)

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