醫生生石(下)

顏寶倫醫生 | 2021-09-23
不論腎石的種類,要預防腎石,首要是「多喝水、多小便」,保持尿液清淡。

上周記述了醫生因為右邊的腎絞痛,擔憂是腎石跌進輸尿管內造成「急性腎積水」,加上有劇痛,便於第二天早上到急症室求助。當日有大學的前輩師兄當值,了解病情後,便先為醫生照了張「腎─輸尿管─膀胱」(Kidney-Ureter-Bladder, KUB)X光造影。

不出所料,KUB發現在右邊有一8毫米直徑的「不透射線」顆粒,位置在輸尿管的上段,是為「輸尿管石」。師兄看過X光片後,便立即安排緊急的電腦掃描,結果確認了輸尿管結石,同時更發現右邊出現腎積水和輸尿管積水:這8毫米的結石完全堵塞着輸尿管,尿液不能下流至膀胱,更反將以上的輸尿管、腎盂和腎臟「谷脹」了!

問題:處理腎石,有分緊急與非緊急嗎?

細小的腎石(約4毫米或以下),若果處於腎臟的腎盞腎盂空間,沒有症狀、沒有血尿(很多時候是在身體檢查時發現),家庭醫生會和病人討論,可以先觀察,並定期覆照KUB X光來監察腎石。

若果腎石處於狹窄的輸尿管內,因為有堵塞的風險,就需要找方法除去。如果像醫生般出現急性腎積水,更需要緊急處理,以避免對腎臟造成不能逆轉的傷害。

藥物手術除腎石

要是腎石落到膀胱,問題普遍不大,較細小的腎石通常可以隨着小便排出,若果不大不小的腎石,在經過「尿道」(Urethra)時會有很小的機會給「卡」在裏面,產生劇痛!這多發生在男士的「下身」(因為要途經前列腺和陰莖,尿道更長更窄),要到急症室處理。

若是腎石堵塞加上尿道細菌感染,細菌可以積聚在結石上,令病者發燒發冷,甚至細菌入血液,造成「尿路敗血症」(Urosepsis),必須緊急救治。

問題:怎樣可以將腎石排除?

排除腎石,有「藥物」和「手術」方法。「藥物」是服用「Alpha腎上腺素阻斷劑」(Alpha-adrenergic blocker,如Tamsulosin、Alfuzosin、Terazosin等),這藥選擇性地放鬆尿道的平滑肌肉,最常用於男士因「良性前列腺增生」(Benign Prostatic Hyperplasia)所出現的「阻塞性」下尿道病徵,讓小便回復順暢。因着其放鬆尿道肌肉的作用,這類藥物能令較細小的腎石更容易跌到膀胱,並經小便排出體外。

泌尿外科醫生會以不同的「手術」處理不同位置、大小的腎石。「體外碎石」(Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)是利用機器發出衝擊波,經由腰部皮膚和機器接觸,將衝擊波聚焦在腎石上,把它擊碎,之後碎石經尿液自然排出。

體外碎石最適合用來打碎輸尿管上、中段的腎石(腎石位置較固定,擊打它時不易走位);體外碎石屬非入侵性手術,沒有傷口,創傷不大。若腎石的位置和大小合適,體外碎石應是首選的手術。

假如較大的腎石處於腎盞、腎盂的位置,可以用「經皮腎鏡取石手術」(Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL)來除石:手術需要全身麻醉,在X光的監控引導下,醫生會在病人背部開一個小切口,以細針經皮膚刺進腎臟的腎盂空間部分,擴大開孔後再放入內窺鏡。這時便可以將細小的腎石直接用鉗子或籃子取出,或先將較大的腎石以激光打碎後再取出,或讓石碎跟隨尿液排到膀胱後再排出。

如果腎石位於輸尿管的中下段或是較大的膀胱石,ESWL和PCNL都不合適,便需要做「輸尿管內窺鏡碎石手術」(Ureteroscopic Lithotripsy, URSL)。在全身麻醉下,外科醫生將輸尿管內窺鏡經下體的尿道直接放進膀胱,並從下方入口進入輸尿管,沿着輸尿管逆行到達腎石後,以激光或其他方法將腎石擊碎,之後用鉗子或籃子將石碎取出。

若腎石塞於輸尿管,病發時很可能已經令這條幼管內壁發炎發脹;之後以PCNL或URSL來取走輸尿管石,有可能令到輸尿管進一步受損。雖然除去腎石,但受損的輸尿管便有可能出現「縮窄」(Stricture)的併發症,令尿液流動受阻塞。

這時泌尿外科醫生或需要放入一條「JJ輸尿管導管」(JJ不是英文簡寫,而是指導管的形狀:兩端都是像J字的彎曲)。上端的J彎放於腎盂,中段置於輸尿管內,下端的J彎放於膀胱,便可把尿液直接從腎臟引流到膀胱,同時保護和支撐着輸尿管,避免縮窄。

醫生這次腎石「出了事」,必須盡快處理,否則右腎就會受損!醫生馬上聯絡一位泌尿外科專科的同學;同學了解病情後,立即在第二天安排緊急ESWL,這是處理這個位置和大小的輸尿管石的最佳方法,同時也要及早處理,除了要紓緩痛楚之外,也要避免那腎石愈跌愈低:若果腎石落到輸尿管的下段,因為有着盆骨的阻隔,那便不適宜用ESWL,而要改用URSL了。

有幸得到泌尿外科同學的妙手,ESWL順利地把那輸尿管石打碎,之後石碎也隨着小便排出。同學叮囑醫生要好好保重,以防腎石復發。

「見字飲水」極重要

問題:如何預防生腎石?

不論腎石的種類,要預防腎石,首要必定是「多喝水、多小便」,保持尿液較清較淡,這對很多工作繁忙的朋友來說可能是件難事,但「見字飲水」是必須做的事。也要「少食鹽」,減少鹽份,除了對心血管健康有益,也可以降低尿液的濃度,防止生石。「多吃蔬果」、「控制體重」都可以預防腎石。

大約有八九成的腎石都是「草酸鈣」(Calcium Oxalate,醫生的腎石化驗後也是這種),減少鈣和草酸在尿液的排出可以預防生石。「鈣」是骨骼肌肉的重要成份,研究「不建議」故意減少吸收鈣質來預防腎石,但同時亦「不建議」隨便增加額外鈣質補充,因為可能會稍微增加患腎石的風險。就是保持日常充足的鈣吸收即可。另外「少吃肉」,減少肉食蛋白,亦可以減少草酸鈣石。

「草酸」在眾多植物性的食物裏都有,不需要亦不可能過度禁服。某些草酸成份特別高的食物,如菠菜、連皮薯仔、堅果如花生、杏仁、腰果等,則不宜食用過量。「檸檬酸鹽」(Citrate)可以減少草酸的排出,故「檸檬水」可以多喝。茶、咖啡則對草酸沒有影響。

篇幅有限,若想了解該如何預防處理腎石、該何時轉介泌尿科醫生,請向你的家庭醫生查詢(雖然醫生這次能醫不自醫)。

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撰文 : 顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

 

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